以下内容ACOG2014年3月,第143号实践指南。 在过去的三十年里,药物流产在全世界范围内有了一定发展,目前在美国有一套流产的标准方案。药物流产一般来说用于怀孕63天以内(自末次月经第一天算起)主动要求终止妊娠的女性,但对于孕63天以上的女性也有效。根据美国CDC的数据,目前美国有64%的流产发生在孕63天以内,其中药物流产占所有流产的16.5%,25.2%的流产早于孕9周。米非司酮联合米索前列醇是美国和西欧最常用药物流产方式,但在世界的某些地方,米非司酮还是难以获得的。本综述内容涵盖早孕期药物流产的有效性、获益以及风险。
背 景 目前用于药流的药物 米非司酮是炔诺酮的一种衍生物,与孕激素受体结合力高于孕酮但却不活化受体,因此起到抗孕的作用。用于妊娠妇女可以引起蜕膜坏死,宫颈软化和增加子宫收缩力及前列腺素敏感性。研究表明其引起子宫收缩的效力在用药后24-36小时逐步增强,此时,子宫肌层对外来前列腺素的敏感度增加5倍。不过最近也有研究显示在服用米非司酮后15分钟内阴道用米索前列醇即可发挥较高的功效。但是单用米索前列醇时效果明显减弱,可见主要作用还是来源于米非司酮,但这其中的原理尚未完全阐明。 米索前列醇是一种前列腺素E1类似物,其剂型为可以在室温下存放的片剂且价格便宜。美国FDA批准其口服用于预防长期服用抗炎药引起的胃溃疡,此外亦批准其用于与米非司酮联合的药物流产。但临床上也有很多药品说明外的用法,如与其他药品配伍进行流产、引产、治疗早期胚胎丢失,预防和治疗产后出血,以及宫腔镜术前的宫颈准备等。药代动力学的研究发现不同给药途径效力不同,如口含、舌下含服及阴道给药的效力要明显强于口服给药,但血药浓度越高副作用亦越高。 甲氨蝶呤联合米索前列醇曾在美国和加拿大用于药物流产,不过现在已被米非司酮取代。他莫西芬与米索前列醇联合的方案也在一些研究中用于早期流产,但随机研究显示其并不优于甲氨蝶呤联合米索前列醇或米索前列醇单药的方案。此外,中国有两项小型研究显示多日应用来曲唑后联合米索前列醇800 mg阴道上药也是一种有效的药流方案,不过需要进一步研究。 FDA批准的药物流产方案为先口服米非司酮600 mg,在服药后48小时左右口服米索前列醇400 mg。该标准方案还包括开始服药后应随访14天。随诊中,如果临床病史可以确认患者已流产,则需要进行盆腔检查以确认子宫复旧。如果病史和体格检查无法确认妊娠物已排出,则需要超声检查。如非必要无须采用负压吸引。这一方案的有效性在妊娠49天女性中为92%。妊娠时间越早则有效性越高,孕42天以前时有效率接近96-98%,孕43天至49天是为91-95%,而超过49天时则低于85%。如果口服米索前列醇后3-4小时流产没有发生,则再次增加剂量亦不会增加效果。 基于循证医学的方案出台是为了改善药物流产的花费、安全性、速度和副反应。有的方案中用低剂量米非司酮(200 mg)与用600 mg米非司酮效果相似,但花费较少。基于有效性和副反应的循证医学的方案比FDA批准的方案更显示出优越性。如阴道、口含或舌下含服米索前列醇比FDA批准方案更增加有效性,减少持续妊娠率并扩大可应用的孕周范围。改变米索前列醇用药途径后,米非司酮和米索前列醇给药的时间间隔就可以有一定弹性,方便患者根据自己的个人情况进行调整。此外,米非司酮和米索前列醇同时使用的方案可以允许孕63天以内的孕妇采用药物流产。米非司酮和阴道用米索前列醇间隔6-8小时与两者相隔24小时的效果相似,但副作用更小。口含或舌下含服米索前列醇的方案可以将米索前列醇提前至米非司酮后24小时服用。患者也可以安全和有效地在家里服用米索前列醇。 患者的咨询 药物流产和手术流产 医疗咨询首先应强调早孕妇女需要明确她是否要流产。如果她不确定则一定要等她想清楚后才能决定她将使用哪种流产方案。大多数寻求早孕流产的女性同时符合药物流产和手术流产的适应证。两种流产方案的利弊应该在咨询的早期就向患者介绍。即使那些对自己是否要做流产还不确定的女性,大多心里已经对选择哪种流产方式有所倾向。在比较两种方法的研究中包括两类人群,一种是患者自己有倾向的方案,另一种则是随机选择方案。总体来说,患者对自己选择的方案均满意,但当随机选择方案时,她们倾向于手术流产。 副反应 大多数进行药物流产的女性会经历出血和子宫痉挛。与米非司酮相关的副反应包括恶心、呕吐、腹泻、头疼、头晕和体温调节障碍。各种副反应的发生率取决于应用的方案(特别是前列腺素类似物)、剂量以及前列腺素类似物的给药途径和孕周。米索前列醇阴道给药时胃肠道反应最小,而其他给药途径则类似,舌下含服时发生寒战的概率较高。 手术清宫 药流后需要手术清宫的发生率主要取决于使用的药流方案,妊娠天数和很多其他因素。当妊娠天数在63天以内,用米非司酮200 mg加米索前列醇的方案时,多项研究显示少于5%的患者需要手术清宫。要决定是否需要清宫,首先应区别不全流产和正常的药物流产过程。当患者前来随访时,超声检查的唯一目的是要看妊娠囊是否还存在。在手术或妊娠物自然排出后,子宫内存在一些积血、血块和蜕膜是正常的,这些在超声上表现为高回声。仅有这些发现时无须处理,如果没有大量出血,只需要随诊观察即可。 对于药流后超声仍可看见无胎心或不再持续增长的宫内妊娠囊的处理,各方的指南意见莫衷一是。患者服药一周后仍有妊娠囊者,再次应用米索前列醇是安全的,但同时也可继续观察。也有研究表明,即便是服用米非司酮后两周仍有残留胎囊者,人为干预也是非必要的,因为最终胎囊还是可以自行排出。那些不愿意再等待的患者可以接受手术清宫。一般情况下,患者在等待延迟的胎囊排出时已经没有早孕反应或药物副反应了;她们会像等待月经到来时的出血和小腹痉挛一样等待最终的胎囊排出。医生应该将这一类患者与有症状的不全流产患者相鉴别,后者往往有持续而不规则的阴道出血。 在使用基于循证医学的药流方案时,孕63天以内的患者中只有不到1%者出现持续妊娠。总结两项随机研究中共有14例有胎心的持续性妊娠病例,当再次予米索前列醇800 mg阴道给药后,有5例(36%)排出妊娠物,另有4例(29%)随访时已无胎心搏动。如果再次给药后仍有胎心搏动,则应清宫。 临床参考与建议 哪些人适合米非司酮联合米索前列醇药物流产? 药流前需要做哪些实验室检查? 药物流产的妊娠天数上限是多少? 药物流产中需要预防性应用抗生素吗? 药物流产会影响生育力以及未来的妊娠结局吗? 药物流产后采用避孕措施的推荐时间? 小结 以下推荐基于A级证据: · 应用200 mg米非司酮的有效性与600 mg方案相似,且花费更低。 来源:中国妇产科在线 |
|