不容忽略的肺动脉内瘤栓——聆听黄勇老师解惑！

讲解：黄勇老师     整理：胡庆良

肺 动 脉 内 瘤 栓

肺动脉内瘤栓的尸检发生率为3%-26%，可见于各种肿瘤，分为中心型栓子和周围型栓子，我们见到的大多是后者。如果一旦出现肺动脉内瘤栓，提示病变很可能是M1了。

它常为肺转移初期的一种表现方式，其进展后可以发展为典型的血性播散转移灶，也可以进一步进展为癌性淋巴管炎。进展为癌性淋巴管炎的原发灶，常为广义的腺癌如：乳腺癌、胃癌、结肠癌、前列腺癌、肾癌等。

其位置大多数位于胸膜下，表现为肺动脉的树芽征，呈分叉样结构、或表现为动脉分支的局部增粗，其周围可伴有网状影或小斑片状影，少数可位于肺动脉的中段，表现为肺动脉的局部增粗。

血管的增粗、扭曲是其特点，增强后薄层扫描为软组织密度为其特点，无论位于什么位置，病变完全位于动脉内，或与肺动脉分支相连是诊断的关键。

病例学习

病例一：

2016-1-11：

该病例诊断：肺癌  活检示：腺癌  后期进一步行新辅助治疗

从这张连续的4幅图上，靠近左侧胸膜下局部的血管增粗迂曲，考虑什么？

对于这些增粗的血管，一定要警惕肺动脉内瘤栓，如果一旦出现肺动脉内瘤栓，提示病变很可能是M1了。

2016-3-9：

肺上的病灶不但没有一点好转的迹象，而且还有点增大。

病人随后做了手术，术后病理：

（左肺上叶）非小细胞癌，结合免疫组化，倾向低分化腺癌，侵犯脏层胸膜。肺断端未见癌。“5组”、“7组”淋巴结未见转移癌（0/1、0/1）。

免疫组化：CK7 、NapsinA-、TTF-1-、CK5/6-、P63-。

王兆宇医生提到，该病灶实体型生长方式，属于低分化腺癌，

这个病人的术后分期是T2N0M0。

2016-3-25：

术后复查，病变仍然存在，并持续增大，前几天复查来做PET：

最后发展成了典型的肺转移，伴纵隔淋巴结转移（浓聚处都是转移）。

病例二：

诊断：

左肺癌、肺动脉瘤栓（远端肺动脉增粗），但患者没有手术，做了穿刺，病理是小细胞癌，后来病人做了化疗，事实上1期的小细胞肺癌是可以手术的，但如果发现了肺动脉内瘤栓，就不要手术了，因为肺动脉瘤栓代表病人已经M1了。

病例三：

2015-12-14：

诊断：

右肺癌，气管镜报的是大细胞癌，我考虑应该是低分化腺癌，为什么我这么考虑呢？大家请仔细看随后的复查片如下：

2015-08（初诊）：

大家看，肺动脉没有问题吧？

2016-02：

这一次肺动脉还依然没事.

2016-05-16：

这次就有问题啦，仔细看，右肺胸膜下动脉增粗，很容易漏。

2016-7-18：

典型的肺动脉内瘤栓

2016-9-12：

这样的肺转移，初诊的时候，我一般是看肺动脉，只要病变与肺动脉相连，局部增粗，迂曲，伴小斑片状影，诊断没有问题，必要时还可以穿刺，有人担心会不会出血？我说，“不会的”，因为血管都被堵死了。

病例四：

这是一例子宫肉瘤术后，肺动脉内瘤栓（平扫和薄层）

病例五：

这是个甲状腺癌的肺动脉内瘤栓，增强后肺动脉是显著强化，瘤栓为软组织密度，但需要薄层看。

总结

    肺动脉内瘤栓是完全沿着肺动脉分布，主要位于胸膜下，因为胸膜下的肺动脉较细，分支常见，血流也慢，肿瘤细胞容易沉积在此，影像上主要表现为肺动脉的增粗，迂曲和扭曲，以及网片状影，如果肺内一旦肺动脉内瘤栓，提示肺内很可能多发，提示病变很可能M1了。