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写在前面：这篇文字是我刚刚在我的好大夫网站上回答一位新进入透析患者的提问时写的。 这位患者的问题很简单（具体见正文），就是问问透析之后，有些药物是否有必要用，以及如何选择药物等等。 实际上，这却是一个很大的问题。 目前在临床上，在这个问题上，有两种截然相反的患者的做法，一种是土豪做派，原来用的一堆药物，在透析后仍然继续使用；另一种则完全相反，透析之后，其他药物完全扔掉，放任自流。 很显然，这两种做法都是不正确的。具体如何选择，请看我对此问题的解读。 急就章，可能有很多疏漏，甚至错误，欢迎在留言中指出。
以上就是这位患者提出的问题。很显然，描述的非常不专业，而且疏漏很多。可以想见，该患者目前对自己所患疾病还缺乏足够的认识。 以下是我的回复。 ×先生， 您给我出了个好大的题目。 先简单回答如下，待有时间再继续补充。 终末期肾脏病患者的治疗，总的说来，其思路就是替代治疗。 何谓“替代治疗”？比如一个人腿摔断了，他想走路，怎么办？拄拐是一个办法，轮椅是另外一个办法，装假肢，也是一个办法，实在不行，还可以找人背着走。 那么，这个拐杖、轮椅、假肢、别人的腿在这时就起到了替代患者腿的功能。这就是所谓的“替代治疗”。 回到终末期肾病患者，由于种种原因，患者的肾脏功能衰竭了，不好好工作了。在肾脏功能不可能恢复正常的情况下，其解决思路就是找个东西替代肾脏的功能。 那么，具体来说，肾脏都有哪些功能呢？ 最为主要的功能，无疑就是排尿的功能，说专业一点，就是通过肾小球的滤过功能来把体内多余的水和代谢产物——包括小分子的含氮废物，如尿素和肌酐以及中分子的一些物质，如β2微球蛋白什么的——排出体外。 如何替代这部分功能？血液透析、腹膜透析就是这部分功能的替代。在血液透析过程中，血液通过透析器，在半透膜的一侧与另一侧的透析液进行弥散交换，同时还通过透析机的超滤功能，实现了体内多余毒素和水分的清除。而在腹膜透析过程中，这个过程是在腹腔内实现的，血液透析过程中的半透膜变成了腹膜，其原理却十分相似，即弥散的作用。 因为肾脏最主要的功能正在于此，所以，血液透析就是尿毒症患者最主要的功能替代手段。也因此，血液透析机还有另外一个名称：人工肾。 但仅仅这部分替代，显然还是不够的。因为肾脏还有另外许多功能。 比如，肾脏还是一个重要的内分泌器官，它负责分泌体内95%的促红细胞生成素，也就是EPO。 EPO是负责什么的呢？是负责调动骨髓造血的重要激素。当肾脏衰竭时，它分泌的EPO水平就会下降，骨髓释放红细胞的量也随之下降，所以，大部分尿毒症患者都合并有贫血，而肾衰竭导致体内促红细胞生成素水平下降就是最为主要的病因。 那么好，现在，人们已经能够人工合成跟肾脏分泌的促红素完全相同的东西了，就是我们常用的重组人促红细胞生成素。所以，绝大多数尿毒症患者，还是需要使用促红细胞生成素来纠正贫血的。 而这正是肾脏此部分功能的替代。 肾脏还分泌一种激素，叫做肾素，这是调节血压重要的激素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统，也叫RAAS系统，是体内调节血压重要的一条激素轴。当肾素水平发生异常情况下，血压往往难于控制，这就是为何尿毒症患者容易合并高血压的最主要原因。 所以，透析之后，降压药物一般情况下还是需要使用的。 其中，有两种降压药物，分别叫做血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI，名字里带“普利”的)和血管紧张素受体拮抗剂类（ARB）药物（名字里带“沙坦”的），就是针对RAAS系统不同的靶点设计的药物。在治疗肾性高血压的过程中，这两大类药物起到了非常重要的作用。 其他种类的降压药，如钙拮抗剂类（CCB类，名字里带“地平”的），β受体阻滞剂类（名字里带“洛尔”的），α受体阻滞剂类（名字里带“唑嗪”的），也都是可以用于尿毒症高血压治疗的。 这些降压药物，在进入透析后，一般情况下还是需要继续服用的，而这正是肾脏调节血压功能的替代。 肾脏还分泌一种叫做1,25二羟维生素D的激素，它的主要功能是调节钙磷代谢紊乱和反馈性抑制甲状旁腺分泌甲状旁腺激素。 当肾脏出问题时，这种激素水平也会相应减少，随之而来的就是血清磷酸盐升高、血清钙离子降低以及甲状旁腺激素水平升高，进而导致肾性骨病的发生以及血管和软组织的钙化。 所以，透析患者一般情况下还是需要根据血清钙磷以及甲状旁腺激素水平来使用一些磷结合剂以及活性维生素D等药物。而这些药物，可以看做肾脏对钙磷代谢调节功能的重要替代。 所以，综合以上几个方面，除了透析是肾脏功能的重要替代之外，还有至少三大方面属于肾脏替代治疗的范畴，即EPO的使用、降压药物、钙磷代谢紊乱方面的药物。 具体怎么用这些药物，请咨询你们的医生，如果他们也不懂，请咨询明白点的医生。 话还没说完。维持性血液透析的尿毒症患者除了上述几方面药物一般情况下是必须继续使用的之外，还有其他一些问题。 比如，一般情况下，尿毒症患者都是有一定的代谢性酸中毒的，所以，一些碱性药物，如碳酸氢钠，是可以选用的。不过，由于在透析过程中，透析液的碳酸氢根离子足以纠正血液中的酸中毒，所以，是否常规服用碳酸氢钠还是有点争议的。如果消化道症状比较重，在确定有酸中毒的情况下，最好还是继续服用。 营养问题。尿毒症患者，尤其维持性血液透析患者，由于种种原因，如长期透析导致的体内微炎症反应，会发生一种叫做蛋白能量消耗（PEW）的情况，或者叫做肾性营养不良。 那么，适当补充一些α酮酸类的药物，对改善透析患者的PEW是有着明确的证据的。此类药物价格稍贵，如果经济能承受的起，或者您当地医保能够报销的话，不妨选用。 一般情况下，维持性血液透析患者需要长期口服的药物也就如上描述的这么多了。当然，如果您还合并有其他的一些临床问题，比如，高脂血症，是可以选用一些他汀类或贝特类降脂药；如果您有糖尿病，血糖的控制也是非常重要的，胰岛素的使用一般也是必须的；再比如，如果您的冠状动脉有问题，一些扩冠的药物也是需要服用的。 哪些药物可以不必继续服用了呢？ 凡是号称能够降低您血清肌酐的一些药物，比如尿×清，比如肾×宁，比如海××喜什么的，在进入透析之后，一般情况下可以不用了。 至于您提到的×令以及类似的一些虫草制剂，有很多中文文献中描述了这类药物对肾脏的保护作用，但是吧，毕竟没有写进经典的指南或专家共识，连中国的专家共识中都没提过这类药物。所以吧，这类药物您可以根据您的经济状况酌情选用。话只能说到这个份上了。 一不小心，又写多了。 祝透析顺利。 齐卡 2015-4-8，不对，过12点了，已经9号了。 |
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