作者:张延新 单位:枣庄市妇幼保健院产科中心 来源:中华解剖与临床杂志2015年04期 摘要
选择2010年6月—2014年5月枣庄市妇幼保健院高危产科收治的 641 例前置胎盘患者作为研究对象进行前瞻性研究。入选标准:患者手术前最后一次B超提示胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到、部分或完全覆盖子宫颈内口,有或无阴道流血病史。排除标准:(1)不愿意参加研究的患者;(2)B超提示胎盘植入,经 MRI 确诊胎盘植入者;(3)有前列腺素制剂禁忌证的患者;(4)血小板减少或凝血功能障碍的患者;(5)合并严重心脑肾等慢性病患者;(6)慢性感染或恶液质患者。641 例患者中,边缘性前置胎盘 312 例,部分性前置胎盘 163 例,完全性前置胎盘 166 例;胎盘附着部位以子宫前壁为主的 252 例,以后壁为主的 389 例;年龄 15 ~ 51 岁,平均(36. 7±14. 2) 岁;孕周 28 ~ 41 周,平均(35. 9±5. 3) 周;孕次 1 ~ 9 次,产次 1 ~ 5 次。641例患者中,有 129 例行体外受精 - 胚胎移植受孕。 所有患者按数字表法随机分治疗组340 例,对照组 301 例,两组患者年龄、孕周、孕次、产次、前置胎盘的类型及胎盘附着部位差异均无统计学意义( P 值均 >0. 05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批文号2010-科-001) ,患者及其家属签署知情同意书。 2 组患者在剖宫产娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素20 U、卡前列素氨丁三醇250ug,然后助娩胎盘。胎盘娩出后观察子宫出血情况,子宫收缩恢复较佳、出血量少者,常规缝合子宫后关腹。如果 2 min 内子宫出血≥200 mL,或 5 min内子宫出血≥400 mL,或子宫持续出血无缓解,治疗组立即结扎双侧子宫动脉下行支,对照组予结扎双侧子宫动脉上行支。 2 组患者再根据子宫出血情况给予其他相应止血措施,包括再次使用缩宫剂、出血部位局部缝扎、宫腔填塞、B-Lynch 缝合等(治疗组还可予结扎子宫动脉上行支) ,并予输血、补液支持治疗,必要时行子宫切除术。 统计 2 组患者在剖宫产术中发生产后出血的例数,比较2 组产后出血患者的手术时间、出血量、输血量、输液量、弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC) 发生率、多器官功能障碍综合征 ( multiple organ dysfunctionsyndrome, MODS) 发生率、子宫切除率及医疗费用等数据。 应用 SPSS 13. 0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用 t 检验;计数资料采用χ2检验。以 P < 0.="" 05=""> 治疗组 340 例患者中,剖宫产术中发生产后出血患者298 例(87. 6% ) ,经子宫动脉下行支结扎后,子宫出血明显减少 204 例(68. 5% ) ;另 94 例(31. 5% ) 患者子宫下段仍持续出血,再次给予后续相应止血措施,其中局部缝合 39 例、子宫动脉上行支结扎 19 例、宫腔填塞 4 例、再次应用卡前列素氨丁三醇 38 例、行全子宫切除术 3 例,有 6 例患者接受多项处理。 对照组 301 例患者中,剖宫产术中发生大量出血患者251 例(83. 4% ) ,予子宫动脉上行支结扎后,出血减少130 例(51. 8% ) ;121 例(48. 2% ) 患者子宫下段仍持续出血,再次给予相应止血措施,其中局部缝合的44例、B-Lynch缝合17 例、宫腔填塞 84 例、再次应用卡前列素氨丁三醇 98 例、行全子宫切除术 9 例,共 72 例患者接受多项处理后出血减少。 孕妇发生前置胎盘时,胎盘附着于子宫下段,由于子宫下段平滑肌相对较少,随着孕周的增加,子宫下段肌层逐渐变薄。剥离胎盘后,肌层收缩力弱,肌层缩复不完全,血窦不能完全闭合,导致胎盘附着面广泛出血。另一方面,子宫下段菲薄,血运不如子宫体丰富,胎盘组织为获得足够的营养来供应胎儿生长,逐渐向子宫下段肌层深部生长,导致下段肌纤维破坏,丧失收缩能力。 严重者胎盘组织甚至会穿透子宫下段,出现胎盘植入。 当胎盘娩出后,胎盘附着部位血窦完全开放,出现大量出血。 目前胎盘因素已经成为产科子宫切除的首要原因。因此,如何处理前置胎盘患者剖宫产术中大出血的问题,一直是临床深入探讨的重点。 预防前置胎盘患者剖宫产术中产后大出血的首要措施是加强子宫收缩。缩宫素是最传统用药,起效快,维持时间短,用药途径多,前列腺素制剂与缩宫素同时使用具有协同作用。卡前列素氨丁三醇是最新的前列腺素制剂,可使全子宫平滑肌强力收缩,且维持时间长,其强度达到强直宫缩的程度,能直接关闭子宫螺旋血管,子宫内膜血管得到阻断,从而达到止血目的。卡前列素氨丁三醇经过特殊的甲基化,药物的稳定性提高、半衰期显著延长,提高了药效作用时间,减少了药物使用量及频次。 在本研究中,2 组患者在娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素、前列素氨丁三醇,然后助娩胎盘,对照组 50 例、治疗组 42 例在胎盘娩出后子宫收缩恢复较好、出血量少,减少了干预措施,利于患者术后恢复。 对于子宫收缩药物使用后仍出血较多的患者可采取缝合出血部位、宫腔填塞纱条、血管介入栓塞等方法。 但上述方法均存在不足之处。 如胎盘附着部位大面积出血,缝合出血部位效果欠佳;术中宫腔填塞纱条,如纱条填塞、缝合不当可导致隐匿性出血、术后纱布条取出困难,且易致官腔感染、迟发性出血等并发症;血管介入栓塞主要适用于血管性出血,在术中出血较多时,血管介入栓塞需要一定的时间,可能耽误抢救时机,且血管介入栓塞治疗需要相应的设备,较高的技术水平,不宜在基层医院开展。 参考文献(略) 意犹意犹未尽? 最美医生全新改版上线,网站重点学术内容全新接入:专家学术讲座视频、专家指南共识解读、专家学术观点访谈等让你随时随地掌握最新妇产科学术动态。 还有红包、奖品等你拿哦! |
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