小儿急性肾小球肾炎的诊疗过程

1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7%。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。

定义

急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis, AGN)简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。

病因

1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗“O”升高者占61.2%。我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之占25.8%。急性咽炎（主要为溶血性链球菌12型感染）后肾炎发生率为10%～15%，脓皮病与猩红热后发生肾炎者1%～2%。

尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0%～20%。

临床表现

典型表现

急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。

（1）水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

（2）血尿 50%～70%患者有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿。

（3）蛋白尿程度不等。有20%可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。

（4）高血压 30%～80%病例有血压增高。

（5）尿量减少肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。

严重表现

少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状：

（1）严重循环充血常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。

（2）高血压脑病由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160/100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。

（3）急性肾功能不全常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。

非典型表现

（1）无症状性急性肾炎为亚临床病例，患儿仅有镜下血尿或仅有血清C3降低而无其他临床表现。

（2）肾外症状性急性肾炎有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。

（3）以肾病综合征表现的急性肾炎少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。

实验室检查

1.尿液检查

尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。

2.血常规

外周血白细胞一般轻度升高或正常。

3.血清学及肾功能检查

血沉加快。咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶（ANmase-B）和抗透明质酸酶（AHase）滴度升高。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。

诊断

往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。作出APSGN等诊断多不困难，肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行，以确定诊断。

鉴别诊断

1.其他病原体感染的肾小球肾炎

多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。

2.IgA肾病

以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血补体C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。

3.慢性肾炎急性发作

既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。

4.特发性肾病综合征

具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清补体C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。

5.其他

还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。

治疗

1.休息

急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常或增快，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

2.饮食

对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg/（kg.d）为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5g/（kg.d）。

3.抗感染

有感染灶时用青霉素10～14天。

4.对症治疗：

降压凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。①硝苯地平系钙通道阻滞剂。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。②卡托普利系血管紧张素转换酶抑制剂，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。

5.高血压脑病的治疗

原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，有惊厥者应及时止痉。

6.急性肾衰竭的治疗

积极控制原发病因、去除加重急性肾损伤的可逆因素。维持机体的水、电解质和酸碱平衡。

作者：李玉峰  主任医师