 楼主醉侠 2016-04-20 11:37:40 也许是西医出身的原因，我还是觉得西医疼痛科学有很多东西是值得我们学习和应用的。现在大部分玩针的人多注重软组织劳损这一块，这固然没错，但还是不要顾此失彼，多融入其他思想终归还是有好处的。疼痛这一块尤其如此，不论是西医主流疼痛科学还是软组织外科学以及中医学思想，没有绝对的谁对谁错，只有在具体病例中谁最适合的问题。也没有哪一种学说、理论可以解释和解决全部的痛症，即便是软伤性疼痛！而且，很多的理论思想是交叉的，不是绝对独立的，我们可以择优选用，组合使用，总之，谁能更简单更快捷更舒适更安全的诊断治疗疾病就用谁！在这几年的临床诊疗中，对于腰腿痛的诊断，我基本上以下述思路进行。一：椎管外软组织损害这个是基层腰腿痛最常见的原因，这里面包含的内容太多，无法细分下去，但大致可分为：1、腰背筋膜损害（解剖略）症状：腰酸、胀、痛，主观定位模糊，静息痛甚，久劳为甚，可放射至臀及下肢，有些引起整条下肢胀痛、乏力、怕凉。主要病变点在腰椎横突。可找到明显阳性点。针刺阳性点症状缓解。2、骶棘肌损害症状：腰骶胀痛，弯腰困难，久睡痛甚，可放射至臀及下肢后侧，腰骶段骶棘肌叩击痛、压痛。主要损伤部位在L4－S4段骶棘肌（含横突棘肌）3、髋外三肌损害腰骶痛，臀痛，可放射至下肢，臀中小肌多放射至下肢后侧，阔筋膜张肌多放射至下肢外侧。局部压痛明显，有些可复制出症状。4、腹外斜肌损害腰痛，髂嵴缘痛，有时引起腹痛，睡觉翻身困难，腹外斜肌髂嵴附着处压痛。5、腰大肌损害腰痛，久睡痛，咳嗽、翻身痛，有时放射至腹股沟、大腿前侧。腰椎横突区叩痛，髂腰肌止点处压痛。6、其他软组织及下肢肌肉损害这里会涉及很多肌肉，如何诊断？只有一个窍门：熟记解剖！从疼痛部位及引起疼痛的动作去考虑，先查拮抗肌，再查主动肌，再查起止点相近或相接的肌肉，同时根据同神经反射理论查找相关肌肉及神经。二：关节源性疼痛1、腰椎小关节源性疼痛。腰痛，静息痛甚，翻身困难，可放射至下肢，但多不过膝，病变的节段不同，其放射痛的区域也不同。傻瓜法就是从L1——S1关节突区按压，腰椎只有这么几节，总能找到它。2、骶髂关节源性疼痛腰骶痛，臀痛，翻身困难，严重者下肢不可触地，可放射至下肢后侧（类似坐骨神经痛）、外侧、腹股沟区。4字征阳性。骶髂关节叩击痛。3、髋关节源性疼痛臀外侧痛、腹股沟区痛，可放射至大腿内侧、前侧、外侧、后侧、膝部。屈髋屈膝试验阳性，4字征髋外或腹股沟区痛。三：神经卡压综合征1、腰神经后支卡压腰痛、臀痛，可放射至下肢，多不超过膝关节。静息痛甚，主观痛区和客观痛区分离，如腰骶痛，其检查阳性点在主观痛区上1——3个节段的关节突区。后内侧支卡压多继发于小关节病变、椎体压缩性骨折，腰后伸痛甚，腰痛在膀胱经线以内。后外侧支卡压表现为膀胱经线以外区域痛、臀痛，腰前屈时加重。2、臀上皮神经卡压腰痛、臀痛，弯腰为甚，静息痛甚，髂峭缘最高点下方1——2CM处内外侧压痛明显，并可扪及条索。3、坐骨神经卡压臀及下肢后侧痛，多在梨状肌下缘、坐骨神经床处卡压，这些地方压痛并复制出症状。4、腓总神经卡压小腿外侧痛，多在腓骨小头后下缘，局部TINEL征阳性。四：椎管内因素1、盘源性腰痛腰痛，可放射至下肢，多不过膝，疼痛范围模糊，久坐痛，腰部压痛不明显。MRI提示相应间盘退变。2、椎间盘突出症腰痛、臀痛、下肢放射痛，咳嗽痛甚，坐、行、站、劳动后痛甚，平躺休息缓解，椎旁压痛并复制出症状。MRI提示相应间盘突出。五：特殊病变比如：肿瘤、结核、脊髓病变等，如果疼痛性质与常见的明显不同，或是夜间疼痛厉害，或是进行性加重，或伴有其他内科症状，这些都要尤其留心，以防特殊病变！以上只是简单地概括，只是一个思路，临床中真正的诊断远不止于此！旨在对初学者拟一个纲领，大家可以按这种方式去思考。需要说明的是：大部份腰腿痛都是复合病变，很少有单独一处病变。还有很多肌肉软组织需要仔细辨别，这其中最重要的是解剖，解剖，还是解剖！当你脑海里有一个人体软组织三维构架时，很多问题都会好解决的多！不过我认为学习解剖还是比学习这个理论、哪个力学要来得明白、简单，至少它不玄，看得到摸得着！治疗方面，我跟据不同病变类型，多采用神经阻滞、小针刀、火针、关节腔注射等方法。我们要针对不同个体选择最佳的治疗方法病例实战应用可以参考我的另一个贴子http://bbs.iiyi.com/thread-3127733-1.html。总之，就这个套路在基层疼痛诊疗中，足以解决80%的问题了。 21楼回复杏林屠夫 2016-04-24 13:46:10 看着在论坛里成长起来的的高手，都有相似的经历，先是迷茫，不知道什么东西是治痛的利刃，什么方法都试了一圈，发现什么方法都没大师们说的那么神奇，接着就开始痛定思痛，苦练基本功，最后都变成了程咬金的三板斧，或膏药，或正骨，或推拿，或针炙，或针刀，或粗针，或银质针，或放血等等，两三样结合起来用，发现大部分的疼痛也能解决了。总结，治痛高手虽用的方法不同，但过程都极其相似。 |
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