时振声慢性肾炎

慢性肾炎的病因病机
慢性肾炎的主要临床特点是水肿、蛋白尿或伴有高血压，病程绵长，迁延不愈。
时振声教授认为慢性肾炎的主因与寒湿的侵袭有关，如《素问· 气交变大论》说：“ 岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……??体重烦冤” ，“ 岁水太过，寒水流行，邪害心火?……?甚则腹大胫肿” ( 《黄帝内经素问》140页) 。《素问· 气厥论》又提到：“ 肺移寒于肾为涌水"( 《黄帝内经素问》74页) ，《灵枢· 邪气脏腑病形篇》日：“ 若醉以入房，汗出当风，则伤脾……??若入房过度，汗出浴水，则伤肾” ( 《灵枢经》12页) ，
说明了外受风寒，与汗出水湿相合，可以伤及脾肾。如《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》云：“ 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表罩冷湿，久久得之?…… ? ” ( 《金匮要略》42页) ，某些慢性肾炎脾。肾阳虚而无水肿的患者，多有此临床表现，与伤于寒湿有关，《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》从脾治，用甘姜苓术汤，即是尤在泾称之为燠土以胜水之法，也说明肾着的患者脾肾俱虚。但是慢性肾炎急性发作则多与外感风邪有关，与急性肾炎的发病相似，又如《素问· 水热穴论》提到：“ 肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肘肿”( 《黄帝内经素问》113页) ，以及《灵枢· 论疾诊尺篇》云：“ 视人之目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窗而不起者，风水肤胀也"( 《灵枢经》144页) ，《素问· 平人气象沦》日：“ 面肿日风” 等都说明了慢性肾炎急性发作多于外感风邪有关。由上可知导致慢性肾炎的病因病机与脾肾虚损有关，亦与风、寒、湿邪有关。



慢性肾炎水肿的论治
时振声教授认为慢性肾炎主要的临床表现为水肿，肾炎初期的水肿，邪盛而正气不衰，治疗上比较容易，至慢性阶段则大多均属虚证，治疗上比较困难，要注意邪正之间的关系。中医学认为水肿病机一般多与肺、脾、肾三脏有关，水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾，因此在治疗上应从肺、脾、肾三脏入手。肺、脾、肾三脏的关系，是说明病情由浅入深的过程，慢性肾炎在急性发作阶段或病初时，多有肺失宣降的现象，但同时常伴有脾虚水肿的病机，再进一步发展，则有脾肾两虚的现象。由于临床表现变化多端，有时夹有瘀血，有时湿郁化热，因此治疗过程中要具体情况，具体分析，既要注意本虚( 肺、脾、肾三脏虚损) ，又要注意标实( 水肿) ；要认清其本质有正虚的一面，同时也要看到现象有化热、夹瘀的一面。
关于水肿的治疗，《素问· 汤液醪醴论》云：“ 平治于权衡，去菀陈荃??……开鬼门，洁净府” ( 《黄帝内经素问》27页) 。张景岳在《类经》中释道：“ 然肺金生于脾，肾水制于土，故治肿胀者，必求脾肺肾三藏，随盛衰而治得其平，是为权衡之 道也?……?菀，积也；陈，久也；莝，斩草也，谓去水气之陈积，欲如斩草而渐除也?……?鬼门，汗孔也，肺主皮毛，其藏魄，阴之属也，故曰鬼门；净府，膀胱也，上无入孔而下有出窍，滓秽所不能入，故日净府。邪在表者散之，在里者化之，故日开鬼门，洁净府也。” 刘河间在《素问病机气宜保命集》中云：“ 平治权衡者，察脉之沉浮也；去菀陈莝者，疏涤肠胃也；开鬼门、洁净府者，发汗，利小 便也。后世大多数医家都认为去菀陈莝者，即是从大便泻出体内积水，故《金匮要略· 水气病脉证并治》治疗水肿的原则有；“ 诸有水者，腰以下肿当利小 便，腰以上肿当发汗乃愈"，“ 病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之” ( 《金匮要略》53，54页) 。有人认为《灵枢· 九针十二原》云：“ 菀陈则除之” 一句，菀陈是指体内郁积陈旧之物，根据杨上善注《黄帝内经太素》说：“ 菀陈，恶血聚也，有恶血聚，刺去也"，故主张去菀陈莝是指除去血中郁滞之意。由于血中郁滞，血涩不通，因而产生水肿，故可认为去菀陈莝是活血化瘀利水方法。从肺、脾、肾及瘀血四个方面，来论述时老用仲景学术思想治疗慢性肾炎水肿的经验。
（1）慢性肾炎水肿从肺论治
时老认为此法多用于慢性肾炎水肿同时兼有表证的患者，其内容在《金匮要略》已有详细论述，《金匮要略· 水气病脉证并治》云：“ 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而疫，其人不渴，汗出即愈，此为风水” ，“ 风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风” 。论其治法，多宗仲景：“ 诸有水者??腰以上肿，当发汗乃愈。” 其具体方证为“ 风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之” ( 《金匮要略》52，53，54页) ，时老认为肺主皮毛，通调水道，下输膀胱，宣肺发表则肺气得丌，三焦水道通利，水液得以下输膀胱而有利尿消肿的作用。关于治疗方剂不仅可用越婢汤，像大、小青龙合五苓、五皮之类灵活加减亦可取得满意疗效。时老通过临床验证体会到，用宣肺利水的具体适应证有三：①病程短；②有肺经症状；③ 合并外感。凡符合这三个适应证中的任何一个，临床使用即能获效。
1）用于病程短者
( 临床验案) ：乔某，男，17岁，病历号8884。因全身浮肿20天住院，伴有腹水，诊断为慢性肾炎。初用胃苓汤合五皮饮，每同尿量仅600～700毫升，以后改用越婢汤合胃苓汤加减，尿量明显增加，每日尿量均在1000毫升以上，最多每同达到1900毫升，直至水肿消退。有的病人病程短，入院后未用宣肺利水，而使病程延长，如林某，男，31岁，病历号6852，因浮肿20天住院，入院时有腹水，腹围85厘米，开始用健脾利水，腹围增至88厘米，以后改用温脾利水，行气利水，腹围继续增至91厘米，以后又用温肾利水，尿量仍不多，腹围增至102厘米。因合并胸水而呼吸不利，同时鼻衄咳嗽，脉弦滑，苔薄黄，出现肺经症状，方用宣肺利水法，以越婢汤合五苓散加车前子，鲜茅根，1周后尿量由每日800毫升增至1100～1900 毫升，因周身痒，麻黄改为浮萍，服药2个月，水肿全消，腹围减为76厘米。

2）用于有肺经症状者
刘某，男，24岁，病历号3882。因面部及下肢浮肿3月住院，同时有咳嗽吐痰，腹胀尿少，腹围93厘米，脉浮滑小弦，舌苔薄白，予宣肺利水法，用麻黄附子细辛汤合五皮饮加车前草，牛膝等加减治疗半个月，尿量增多至每日1000～1600毫升，体重减少5公斤，以后因肺经症状消失，脉象不浮，改用健脾利湿法而痊愈。

3）合并外感
因为肺主皮毛，有的病人有外感发烧，经用宣肺利水而使尿量增多，如扈某，男，31岁，病历号11715。因全身浮肿3月余，伴高度腹水住院，在病程中因外感发烧，尿量减至每同350～450毫升，中药用麻杏石甘汤加银花、连翘、竹叶、滑石，四剂后又改为越婢加术汤合五皮饮加车前子，8天后尿量增至1500～2000毫升。
由以上举例可见，凡是病较短患者，或有肺经症状，或有外感，皆可用宣肺利水之法加以治疗，本法用后患者并不出汗，而是尿量明显增多，由于肺气得宣，水湿得下，即启上窍而利下窍之法，亦是中医所况的“ 提壶揭盖” 之法。


（2）慢性肾炎水肿从脾论治
时老认为此法用于病程稍长，伴有脾虚表现的水肿患者，其内容属于《金匮要略》“ 皮水” 的范畴，《金匮要略· 水气病脉证并治》云：“ 皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴??” ，“ 渴而不恶寒者，此为皮水"，其具体方证为“ 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之” ，“ 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之"(《金匮要略》52，53，55页)。时老主张症见四肢浮肿，面色苍白，纳呆便溏，疲乏无力，苔白脉弱者，亦可用防己黄芪汤，五苓散加黄芪、陈皮，或外台茯苓饮等加减治疗。时老通过临床验证体会到，治疗脾虚型水肿，可以健脾与利水相结合，或健脾与行气相结合等不同方法。
1）健脾与利水相结合
( 临床验案) ：陈某，男，53岁，住院号8859，因全身水肿反复发作4年，此次
浮肿10天住院。入院时，腹围86厘米，下肢水肿较著，化验室检查白蛋白1．0克％，球蛋白1．8克％，总胆固醇定量394毫克％，血沉113毫米／d, 时，非蛋白氮64．5毫克％，二氧化碳结合力53．76容积％，诊断为慢性肾炎。肾病型，入院后中医辨证为脾虚水肿，予五苓散加黄芪、车前子、陈皮后，尿量增至每日1500毫升左右，10天后腹水消失，以后方中加入党参、阿胶，尿量在1000毫升以上，终于下肢水肿消失

2）健脾与行气相结合
( 临床验案) ：张某，女，38岁，病历号1778。因反复浮肿3年住院，入院时有腹水腹围93厘米，入院后诊断为慢性肾炎肾病型。中医辨证为：全身肿胀，缺盆平满，腹胀气急，脉沉而数，舌苔薄黄，予健脾行气利湿之剂用大橘皮汤加车前子，一剂后，尿量由每同400毫升增至2200毫升，继续用原方，每同尿量在2500毫升～3600毫升，四剂后缺盆平满及腹胀均已消退，腹围减至76厘米，按原方再服七剂，腹围减至68厘米，全身水肿及腹水消失。又如李某，男，34岁，病历号7558，病程一年，入院时高度水肿，腹围102厘米，用胃苓汤加防己、车前子、白茅根、大腹皮、陈皮、沉香、二丑、生姜，2周后尿量由每日900毫升增至1600～2000毫升，24天后腹围减为86厘米。
综上所述时老认为，在健脾利水的基础上加用行气药物，如木香、槟榔、陈皮、大腹皮等，有利于水肿的消退，正如张景岳在《景岳全书》中所云：“ 水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也。” 消肿应以气化为关键，虚是第二位的，如果不佐以行气，则水不易行，不要认为此时脾虚是主要的，时老曾见3例脾虚水肿患者用补中益气汤后，尿量立即减少至每日300毫升，水肿明显加剧。如今治疗慢性肾炎水肿，很少提到运用大橘皮汤，时老曾统计用大橘皮汤治疗慢性。肾炎水肿14例的疗效，结果8例水肿全消失( 内有3例高度水肿) ，3例减轻，3例无效。有效病例大多在半月内即可见明显消肿效果，尿量显著增加，水肿逐渐消退，虽例数少，但可以看出本方的应用价值。亦为仲景学术思想在慢性肾炎水肿病的治疗方面做出有益的补充。



（3）慢性肾炎水肿从肾论治
时老认为此法多用于病程较长，有脾肾阳虚表现的水肿患者，因为脾阳虚衰不能制水，肾阳虚衰不能主水，以致水湿泛滥而水肿，同时肾阳不足，命门火衰，亦可使脾阳虚衰加重；脾阳不足，久则及肾，亦可使肾阳虚衰，如此均可以造成脾肾阳虚之病机。此病证状可属《会匮要略· 水气病脉并治》“ 正水"的范畴，“ 正水，其脉沉迟，外证自喘” ，“ 寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏?……?少阴脉细，男子则小便不利?……?” ，“ 水之为病，其脉沉小，属少阴” ( 《金匮要略》52，56页) 。论其治法，脾肾阳虚者，时老多用真武汤、金匮肾气丸等方加减治疗；肾阴亏虚者，时老活用仲景之法，用猪苓汤，六味地黄丸，知柏地黄丸加减治疗。具体治法，分述于下：
1）脾肾阳虚型
此型患者多由脾气虚损，日久不愈，脾病及。肾所致。主证有全身高度水肿，或伴胸腹水肿，腰以下肿甚，按之凹陷如泥，颜面虚浮，畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，舌淡胖边有齿痕，苔润，脉沉细无力。此型多见于肾病综合症Ⅰ型和Ⅱ型。治疗宜温补脾肾，佐以渗利。
( 临床验案) ：林某，男，24岁，病历号5211。因全身浮肿2月余住院，有腹水，
腹围83厘米，入院后用强的松、双氢克尿塞及中药健脾利湿等法治疗5个月，病情 无明显好转，尿量每日仅600毫升左右，改用济生肾气汤后第9天，尿量增至每日1000毫升左右。以后恐尿量多而伤正，改用温补脾肾之剂( 党参、黄芪、白术、附片、补骨脂、菟丝子、巴戟天、鹿角霜、杜仲、阿胶) 后，尿量未再增加，10天后水肿加剧，以后发生恶心、呕吐的现象。因此，温阳不与渗利合用，对病情的恢复是没有帮助的。只是在水肿完全消退后，这时机体的正虚才是主要矛盾，脾虚者给予健脾益气，脾肾阳虚者给予温补脾肾的辨证论治才对病情有所裨益，而在水肿情况下是正虚邪实，邪实是主要的，正虚是次要的，故仍以消肿为主，以健脾行气合温肾化气，才能气行水行，而达到消肿的目的。

2）肾阴亏损型
此型常见于，素体阴虚或由于大量使用激素后伤阴而水肿不消的患者。临床常见烦热、口渴、腰膝酸软、手足心热、眩晕耳鸣、舌红少津或无苔，脉细数等症状。
此型患者也常见于急性肾炎恢复期，慢性肾炎普通型及肾病综合症Ⅱ。治疗宜滋阴利水，养阴清热。
( 临床验案) ：谢某，男，47岁，住院号18961，因水肿9个月住院，入院后两下肢凹陷性水肿，腰背部也有凹陷性水肿。化验室检查：白蛋白1．6克％，球蛋白2．0克％，总胆固醇320毫克％，尿常规：蛋白（4＋），红细胞1～3个，白细胞0～2个。诊断为慢性肾炎肾病型。入院后中医辨证为脾虚水肿。以防己黄芪汤合五苓散加减治疗，水肿逐渐消失。因用药偏燥，治疗过程中舌质由淡转红，由润转干，脉象变为沉细有阴伤现象，此时尿量反而减至每日600毫升左右，尿黄有热感，水肿反复，两下肢及腰背水肿又较明显，方改用知柏地黄汤加车前子、牛膝治疗。二天后尿量又增至1300～1600毫升，一周后水肿又基本消失。尿蛋白仍为(4＋) ，镜检( 一) ，24小时尿蛋白定量4．8克。
（时按）：慢性肾炎虽然病程缠绵，但中医证型并非固定不变，常可因用药、感染等因素，使证型转变，本例患者原为脾虚水肿，以健脾利水治疗，水肿逐渐消退，但因健脾药多偏温燥，利水药又可伤阴，以致证型由脾虚转变为阴虚，此时如仍用健脾利水、尿量不但不能增加，反而减少，改用养阴利水之剂后，患者尿量又见增多，水肿逐渐消退。



（4）慢性肾炎水肿从从瘀血论治
《金匮要略· 水气病脉证并治》日：“ 寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名日血分"( 《金匮要略》54页) 。时老认为：寸口肺脉，脉见沉迟，沉脉主水，迟脉主寒，因肺失宣降，治节无权，导致寒水内停；趺阳胃脉，脉浮为脾胃虚衰，运化失职，故见大便水粪杂下，全身水肿等症状；少阳三焦为之脉，脉卑则按之沉弱，为三焦决渎功能不足，而致水道不通；少阴肾脉，细为血少。肾虚而三焦水道又不通畅，故“ 男子则小便不利，妇人则经水不通"，皆可导致水肿。由于经水不通，“ 血不利则为水"， 故因经水不通而病水者，又名血分。王叔和在《脉经》中提到：“ 经水前断，后病水，名日血分” ，“ 先病水，后经水断，名曰水分” ，说明了水与血的关系密不可分，血能病水，水能病血。
那么，为什么瘀血有可能产生水肿呢?唐荣川在《血证论》中解释道：“ 瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。盖在下焦，则血海、膀胱同居一地；在上焦，则肺主水道，心主血脉，又并域而居；在躯壳外，则汗出皮毛，血循经脉，亦相倚而行，一阴一阳，相互维系。’’时老认为在慢性肾炎水肿病人的治疗过程中，要考虑瘀血的因素，尤其是临床表现有瘀血征象者，此瘀血既是水病之因，也是水肿之
果，往往需要合并使用活血化瘀之剂。
( 临床验案) ：高某，男，54岁，病历号11293。为慢性肾炎肾病型，曾用氮芥
治疗，效果不明显反合并静脉炎，入院后检查，全身高度水肿，腹水明显，腹围102厘米，在院外一直服用双氢克尿噻、氨苯喋啶，尿量维持在每同600毫升左右，入院后服用中药，用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、刘寄奴、防己等，尿量增至每日1500～2400毫升，治疗2个月，腹水及全身浮肿均消失，右侧上下肢静脉炎亦治愈。