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1995年世界医学教育峰会明确地指出：要重新设计21世纪的医生……新时代的医生必须是细心的观察者，耐心的倾听者和敏锐的交谈者。 可见医患交流之重要。言及技巧，勿宁说在于理念。这涉及新形势下的生物—心理—社会模式；涉及尊重病人自主权，坚持仁爱的、无害的、公正的、诚实的伦理原则；涉及医患交流中，从家长作风模式、知情模式、解释模式，演化为协商模式。 于是，我们在与患者（包括病家）交流中，应注意以下几点： 一、尊重与倾听——摒弃家长式的颐指气使，或权威式的生硬说教，要关爱地、平等地听取患者的诉说与要求。也许你表面和蔼有余，而内里虚心不足，须知这不仅是接触的态度，甚至关乎病史的采集和诊治的选择。著名医学家张孝骞大夫曾说，正确的诊断至少70%源于周密的、艺术的病史询问。中医的“望闻问切”四诊中，望闻只是医患接近，及至问切才是医患接触。而问答对话窗扉之开啓则是医生所持的态度，即尊重与倾听。 二、耐心与接受——我们要面对各种病人，年老的，年少的；有文化的，缺少文化的；能很好表达的，不能或不善于表达的……可能会遇到对话的不顺畅，可能病家叙述过于繁琐，但我们必须有耐心，倾听并接受她们的诉说，这亦然是个基本态度。我们通常说的“ABCD原则”：attitude(态度)，behaviour (行为)、compassion(同情)、dialogue(对话)，其实，基本可以用耐心和接受就可以体现了。 还是张孝骞大夫说得好，“病人是医生真正的老师”。如是，我们还有什么理由不耐心呢！ 作为医生，我们要敬畏生命，生命属于每个人，且只有一次而已； 我们要敬畏病人，因为她把生命交给你，病人对医生的信赖是责任、是力量。 多年以前，我曾写过一段话： 再年轻的医生，在病人眼里也是长者，她肯向你倾吐一切； 再无能的医生，在病人眼里也是圣贤，她认为你可以解决一切。 医生之难也就在这里。 所以，我们的耐心和接受简直就应是铁打的规矩！ 三、坦诚与沟通——可以认为只有坦诚才能沟通，沟通必须坦诚。《福冈宣言》指出，“缺乏共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。坦诚当然是一种态度，询问病史，交代病情，解释诊治，征求意见，协商方案，我们都应是坦诚的。坦诚是坦白的、真诚的，但也是交流的、艺术的。譬如常规的术前谈话，谈得不好，把伤口感染裂开到严重出血、脏器损伤、麻醉意外，死在台上，悉数交代，过分夸大，“问题都摆了，后果都说了”。但病家却步，拒绝手术，“望风而逃”。这里有医生的观念问题，也有表达艺术问题。我们当然要讲述病情与危害，手术如何做，想要解决、能够解决什么问题，不能解决什么问题，效果与后果如何，可能遭遇的的风险与相应准备的对策，都要交代清楚，也要树立信心。著名小儿外科专家张金哲院士说“术前谈话与其说是说服病家接受手术，不如说请他们审核你的决定是否符合逻辑”。 四、肯定与澄清——医生与病人对于疾病或病症的看法和认识是不一样的，患者是按照其生活和自身体验看待病症问题或功能障碍，而医生则是按疾病规律和诊治程序去认识和处理的。 所以，一方面我们不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病症和“生活体验”；一方面我们又要科学的、客观的肯定患者诉说和要求的确实性和可行性，澄清其认识的模糊性，以及不确定性和不可行性，甚至偏颇和错误。 理解病人的要求，体察病人的感受，不等于完全按病人的意愿和要求下诊断、开处方，这和购物、旅游等不同。把医疗作为“消费”是可笑的。 这涉及医学的两大原则：一是科学原则，就是针对病情——疾病的生理病理、治疗方法、技术路线等。一是人文原则，就是针对人情（不是通常所说的简单人情）——病人的心理、意愿、生活质量以及个人与家人的需求。这两者应相行不悖，而医生的巧妙处理乃为医学之真谛。 美国医生C.R.Conti曾经开具了“怎样做一个好医生”的“处方”，共25条，其中即有“一个好医生应从所有渠道尽可能获得最多的资料，如患者、家属和记录”，又有“一个好医生应对听到的患者的某些病史进行质疑”，以及“一个好医生应是一个教育家，应对患者及其家属进行宣教”。 五、引导与总结——从询问病史，交代病情、提出诊治方案，术前谈话、术后或出院后随诊计划等，医生与病人或病家会有多次语言交流或交谈，会逐渐深入，会涉及广泛。但每次谈话交流都应该有目的、有结果，医生毕竟没有时间，也没有必要和病人聊天。 如上所述，我们当然要倾听病人的诉说和要求，尊重病家的意愿和要求，但也要澄清其不足、不对、不实际、不可行的认识，善于引导，使之做出正确的判断和总结。不应众说纷纭、庞杂无序、似是而非、无所适从，应该有总结或结论，可以是阶段性的，达成共识，予以实施。比如做不做剖宫产，产科医生当然要全面分析产妇全身状况，产科情况，提出分娩方式的建议。“一个好医生，当告之患者几种不同治疗方案时，不要求患者一定要选择拟实施的方案，要尊重患者的决定（C.R.Conti）”，有些疾病的诊治，我们很希望病家同意我们的方案，经过耐心细致的说明达到了一致，这种理解与配合至关重要。这种交流甚至是诊断、治疗、医学发展及医疗纠纷防范的关键环节，也是医德的表现。 在医患交流中，除上述几点之外，医生还要切记不要把话说得太满，不要把意思表达到绝对，要客观辩证，要谦逊留有余地。现今医学的确有了快速发展、长足进步，诊疗技术有了很大提高，基础医学家甚至很有信心地提出可以预测疾病（prediction）、预防疾病(prevention)、完成个体化（personalization），所谓“3P医学”。这当然是我们的追求，要达到的目标。病人和公众也对医学、医疗和医生寄以很高的要求和希望，但临床医学毕竟落后于整体科学，它是复杂的、多因素制约的生命科学，也许临床医生在与病家交谈中，只能惭愧地用这样的“3P”回答问题：大概如此（probably）、可能如此(possibly)、期望如此（prospectively）。这不是圆滑，而是临床之实际。 医患关系复杂，其本身就是社会关系、人际关系的缩影，涉及生命健康，使之尤其复杂，且庄重神圣。 在此其中，医生必须有足够的信息，明确的判断；坦诚的交流，真切的理解；注重诊治的规范化、个体化和人性化。我们还要重视审视估计和处理可能发生的医疗问题或纠纷，准备与完善并贯彻执行必要的、合理的、合法的手续和相关文件。 这样才能有完美天使的形象，完成神圣的社会使命。 |
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