心律失常紧急处理相关问答(下)

技术篇

一、食管调搏

1．食管调搏可用于哪些急性心律失常？

(1)鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动。对宽QRS心动过速，通过有无室房分离鉴别室性心动过速与室上性心动过速。(2)终止阵发性室上性心动过速：食管调搏的主要治疗适应证。某些Ⅰ型心房扑动也可试用本法终止。(3)临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。

2．如何正确插入食管电极并判断位置？

首先向患者解释检查过程与感觉，检查设备是否良好，工作是否正常。患者平卧或坐位。液态石蜡浸润电极导管，将顶端约1.5 cm段部分预扭成约120°的弯曲段，从鼻孔或口腔缓慢将电极插入。当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度一半)时，令患者做吞咽动作(可预先口中含水)，同时顺势推送导管通过会厌。心动过速发作时，有时难以根据食管心电图定位，可根据插入深度定位。成人一般插入30～40 cm，根据身高调整。食管心电图看到明确的心房波(最大振幅正负双向心房波)时，应是正确位置。

3．食管导联心电图如何记录？

将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相连，记录食管心电图，最好同步记录V₁、食管和V₃心电图，便于食管导联心电图与体表心电图比较。也可与除颤器或其他心电图示波仪器相连。如果是多导电极，可选择心房波最清楚的导联记录。

4．如何用食管刺激法终止室上性心动过速？

确定电极位置后，首先设定刺激电压，从15～20 V开始。若不能夺获心房(在心动过速发作时难以判断)，逐渐增加电压，一般不超过35 V。刺激方法：从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激，每刺激8～10次后停止，观察效果。如无效，可以10次/min的步距增加刺激频率。最高不超过250次/min。如效果不好，提高电压，适当延长刺激时间。用食管调搏终止心律失常需全程心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激停止而终止。

5．如何用食管电极起搏？

首先明确适应证，仅适用于窦房结功能障碍引起的心动过缓。不适用于房室传导阻滞。将起搏频率置于所需频率，从20～25 V电压开始刺激，观察心电图，确认刺激是否夺获心房。如效果不好，可在刺激同时增加电压至稳定夺获心房。食管起搏常引起患者的明显不适感，时间不宜过长，仅可作为经静脉起搏前的过渡。

6．食管电刺激可出现什么副作用？

主要副作用是插入电极的不适(恶心)和电刺激时的烧灼感。有些患者无法耐受。误插气管可引起呛咳。若插入过深，可能起搏心室。

7．如何配合药物和食管调搏终止顽固性室上性心动过速？

若使用足量药物仍不能终止发作，可在药物的基础上行食管调搏。此时由于药物的作用，室上性心动过速的频率有所减慢，可增加调搏成功机会。

有些房室反复性心动过速，调搏终止后第一个搏动是交界区逸搏，它可经旁路逆传而立即再次诱发室上性心动过速。此时需要给予药物(如维拉帕米、普罗帕酮等)，若药物使用足量仍未转复，可再次调搏。如仍发生交界区逸搏诱发室上性心动过速，可试行在终止后立刻给予较快频率的食管心房起搏，逐渐减慢起搏频率至出现窦性心律。

二、临时起搏

1．临时起搏可用于哪些急性心律失常？

临时起搏可用于血液动力学障碍的缓慢性心律失常，长间歇依赖的尖端扭转型室性心动过速。也可用于终止某些持续性单形性室性心动过速。

2．经皮临时起搏需注意什么？

需使用具有经皮临时起搏功能的除颤器。将两个特制电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也可粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的除颤器。调节起搏电压和频率。一般需数十伏电压才可起搏成功。此法操作简单，但患者有疼痛不适，难以耐受。起搏不能完全夺获心室。只作为紧急情况或等待经静脉起搏的过渡措施。

3．经静脉临时起搏需注意什么？

伴有血液动力学障碍的缓慢性心律失常，病因或诱因短时难以去除时，应尽快经静脉起搏。这种方法起搏可靠，患者痛苦小，可在床边或X线指导下操作。采用经皮穿刺经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极，将电极尖端置于右室心尖部，尾端与临时起搏器相连。选择适当起搏频率和电压(电流)起搏。颈静脉或锁骨下静脉途径比较利于固定，但穿刺技术要求较高。股静脉途径操作简单，但不利于长期保留，易出现下肢并发症。经静脉临时起搏电极可保留数日，甚至更长时间。但时间过长可出现感染、血栓等并发症。应酌情抗感染及抗凝治疗。

4．经静脉起搏后需哪些检查确保起搏效果？

植入临时起搏电极后，首先要有可接受的起搏阈值，最好小于1 mA；要有可接受的感知阈值，最好小于1 mV，但稍增高也可接受；其次要保证电极位置稳定，不易脱位；植入后应摄床旁X线胸片，为电极位置留下初始记录；做一份起搏心律的12导联心电图；在监测仪中设置起搏监测功能，密切监测患者的心电图。

5．心肺复苏时若有无灌注节律，可否使用起搏治疗？

无灌注节律是患者的终末期表现。在没有解决组织灌注的情况下，起搏无法发挥作用，即使起搏，也是电机械分离。起搏只适用于传导系统病变造成的心动过缓，心率虽慢但有脉搏，否则不应使用起搏治疗。

6．如何处理起搏或感知不良？

(1)阈值增高造成起搏不良：此时若无电极脱位，可提高起搏电压，若能够夺获心室，可继续观察。若仍不能满意起搏，需重新调整电极位置。(2)电极脱位造成起搏不良：比较X线胸片中电极位置。一般需重新调整电极位置。(3)电极穿孔：往往有起搏不良或阈值增高，12导联心电图会发现起搏QRS与植入时有较大变化，主要是Ⅰ，aVL导联可能变为负向波。此时应与心血管科包括外科医生一起，判断是否可重新调整电极位置。(4)感知不良：可以是感知阈值设置过高，也可以是电极脱位等造成。可实行降低感知阈值。如感知仍不理想，患者为起搏依赖，可观察。若患者有较多自身心律，应调整电极位置。

三、电复律术

1．同步和非同步电复律各适用于哪些急性心律失常？

非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速(如QRS波极端宽大畸形、多形室性心动过速等)。同步电复律适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。

2．如何进行非同步电复律？

(1)患者仰卧。(2)将除颤电极板涂以专用导电糊，导电糊应均匀分布于电极板上。(3)选择非同步方式(一般为开机后的默认状态)。(4)选择最大电量，即单相波除颤360 J，双相波200 J。(5)电极板位置安放：'STERNUM'电极板上缘放于胸骨右侧第2肋间，'APEX'电极板上缘置于左腋中线第4肋间。电极板与皮肤紧密接触。(6)充电，关闭氧气。(7)环顾患者4周，确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。(8)对电极板施加一定压力(3～5 kg)。(9)再次观察心电示波，确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。(10)放电后，移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。(11)非同步电复律需持续心电监护。

3．如何进行同步电复律？

(1)患者仰卧。(2)吸氧。(3)持续心电监护。(4)建立静脉通道。(5)做好气管插管等复苏抢救准备。(6)将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同步性能。(7)经静脉缓慢注入镇静剂(如安定、咪唑安定等)，直至神志朦胧状态，停止用药。(8)将电极板涂以导电糊，并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及左腋中线第4肋间，电极板与皮肤紧密接触。(9)根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。(10)充电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。(11)观察并记录心电图。如无效，重复电转复(最多3次)。再次复律增加电量，最大能量双相波200 J，单相波360 J。(12)转复过程中与转复成功后，须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志变化。

4．多形性室性心动过速可以使用同步电复律吗？

多形性室性心动过速由于QRS异常宽大畸形，有时同步困难，此时患者血液动力学状态常不稳定，检测同步功能可能耗费一定时间，会延误心律失常转复。因此，如同步困难，可非同步电复律。首次电击后出现更严重心律失常(如心室颤动)，立即再次给予最大电量非同步除颤。