|
中西医结合治疗 慢性肺源性心脏病中的几个问题
笔者在临床实践中，对肺心病治疗的一些问题进行观察和思考，今提出供同道讨论和指正。 一、中医对肺心病诊断的讨论
从慢性肺源性心脏病的临床表现来看，与中医“肺胀”病类似。一般为西医诊断与中医辨证相结合，是当前中西医结合治疗的主要思路之一。如病例，西医诊断如下：1．慢性支气管炎。2．阻塞性肺气肿（继发感染）。3．肺心病（心功4 西医认为，一个正确的诊断应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，并把在发病机理上与主要疾病有密切联系的疾病，称为并发症，列于主要疾病之后，上述诊断即是典型。 肺心病病理演变过程中，是作为一组有直接因果关系的疾病： 慢性支气管炎―→慢性阻塞性肺气肿―→慢性肺源性心脏病―→并发症（肺性脑病、酸碱平衡失调、电介质紊乱、休克、DIC、上消化道出血、肾功能衰竭 怎样从中医理论出发，去研究、分析、观察并揭示“肺胀”发病规律，笔者认为应从三方面入手：（1）合理借鉴现代医学知识；（2）综合历代医家对此病的认识；（3）根据此病的临床实际。正确诊断，是正确治疗的前提。一个中医诊断应包括病因、病位、病性、病势等几个要素。中医对肺心病的命名，首见于《灵枢》。以类比取象的方法命名为“肺胀”，此诊断应发展完善。 笔者在临床中，对本病提出以“分三期、抓主证；辨兼证、察变证”进行系统诊断治疗。 （1） 分三期 从西医病理演变来看，从慢支到肺心病有肺气肿中间病理过程，此时，“肺心病”尚未形成，但从中医传统诊断、“肺胀”已成立，如诸病源候论．咳逆诸气候“嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆。”故分为初、中、未三期。初期病在肺，以痰阻为主；中期病在肺心，与痰瘀并见；未期病在肺心肾，痰瘀并见，且变证甚多。 中西医诊断比较： 中医诊断：久咳、喘哮、支饮―→肺胀初期―→肺胀中期―→肺胀末期 西医诊断：慢性支气管炎―→慢性阻塞性肺气肿[肺胀初期]―→慢性肺源性心脏病（早期肺心病；肺心功能代偿期）[肺胀中期]―→肺心病（肺心功能失代偿期，肺心功能衰竭）[肺胀末期]―→并发证[变证] （2） 抓主证 诸病源候论·上气鸣息候：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀胀肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通”。丹溪心法·咳嗽篇“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹淤血碍气而病”。此二段论述病机变化，与医学颇为一致。“肺管不利”是由于“痰夹淤血而气不利”，抓住痰瘀气即抓住该病主证。 痰浊蕴肺：临床可见喘咳短气；咳痰不已，甚倚息不得卧；喘息气促，张口抬肩，摇身撷肚。肺气壅塞:可见胸廓膨满，胀闷如塞。心脉瘀阻：可见心悸不宁、怔忡、脉结代、唇、舌、指甲青紫、颈脉动甚。 痰瘀气为基本病理。贯穿整个病变过程始终，抓住咳痰，喘息、瘀证三个本证，则肺胀一派复杂的症候群，就自然纲举目张。 （3） 辨兼证 由于肺胀是慢性疾病，在病变过程中，因体质的差异，感邪的性质等不同因素，会有寒、热、虚、实等各种变化，表现出多种变化。由于兼证和本证有密切关系，只要抓住本证，明辨兼证就不难也不会标本倒置。 （4） 察变证 从西医来看，本病严重并发症较多，其危及生命。中医应将其视为“变证”诊治。如西医诊断为肺性脑病，出现意识蒙胧，神昏谵语，呼吸急促，喉中痰鸣，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉滑数。此为痰瘀闭窍之变证，治当涤痰化瘀，开窍醒神。如见抽搐，则又当以阴虚肝风内动或痰热风动而治。如出现休克，又当按闭脱治之。 诊断示例：
西医诊断
1．慢性支气管炎；
2．慢性阻塞性肺气肿（继发感染）；
3．肺心病（心功4级）；
4．呼吸衰竭（肺功3级）；
5．肺性脑病； 见图示： 初、中、未三期 本证――――――――――――兼证
病机：
症状：咳痰、瘀症、喘息
3．水肿
1．嗜睡、昏迷、谵妄、抽搐（肺性脑病） 2．厥脱（休克）→元阳欲脱 3．吐血、便血（上消化道出血、DIC）→热瘀伤络
系统诊断优点: 1．可以表明肺心病整个病理发展过程中各种病机演变及其有机联系。 2．可以表明疾病当前主要矛盾，如上病例“昏厥”。 3．既利于统一中医诊断标准，也基本与西医诊断相一致。 附：肺胀病中医诊断依据： 1．有内伤久咳、喘哮、支饮等慢性肺系疾患病史。 2．明显胸廓膨满、胀闷如塞，喘咳上气、倚息不能平卧。 3．面色晦暗，唇、指甲、舌质紫暗等淤血症象。 4.心下明显搏动和或心悸、怔忡、脉结代。
5．踝以上水肿伴颈脉动甚。 第一条为基数，加上二至五任何一条，即可诊为肺胀。 二．活血化瘀在肺胀治疗中的作用 由于瘀证贯“肺胀”整个病理过程，因此，活血化瘀作为基本治则，也贯穿在整个治疗过程中。根据病机，灵活配合其他治法。如：活血化瘀＋清热化痰、清热解毒、温化寒痰、降气平喘、通阳利水、涤痰开窍……。 1．瘀证与水肿 肺心病因右心衰时体静脉回流受阻和静脉压升高。引起脏器淤血及缺氧。典型体征即是下肢性凹陷性水肿。中医对由瘀血而致水肿早有认识：“血不利则为水”。《血证论》明确指出：“淤血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。此时治疗，在温阳化水中，一定要加化淤行水之品。如益母草、泽兰等活血化淤，利尿消肿，疗效显著。 2．瘀证与痞证 肺心病右心衰时，由于心脏淤血，出现各种症候。如胃肠道淤血，可致食欲不振、消化不良、恶心；呕吐和腹泄；肝脏淤血可致肝区疼痛。长期右心衰可致心源性肝硬变，此时肝脏肿大，质地变硬。笔者在临床实践中，对这个问题体会较深。曾治一病例，见纳差食少、脘腹胀满、腹泻、心下按之痞。初投健脾消食之剂，四君子汤膈山渣、神曲、麦芽之类。未见好转；后用枳术丸消痞，仍见胀满；投以二陈汤温化痰湿，也孙见效。数次易方，均不如意。后从西医病理属脏器淤血所致。从中医辨证应为淤阻肝胃（因除上症外，有其它淤象合参）。试投化瘀软坚，兼调脾胃，选用丹参、鳖甲、三棱、文术、土鳖、合桃红四物汤，竟获满意效果。不但食欲恢复，且心下痞块迅速消散。（西医触诊肝肿大消退）尔后，连续治疗观察数例，均获满意疗效。可见内经“谨守病机，司其属”实是重要。 3．积极选用活血化瘀针剂 根据现代药理研究，中药活血化淤能降低血液粘稠度，改善组织的微循环，纠正缺氧，促进代谢，降低毛细血管通透性，减轻水肿的作用。此外，扩张周围的肺小动脉、静脉，使回心血量减少。肺动脉压降低。从而减轻右心负荷，使心功能得到改善。 除了应用中药活血化淤汤剂外，应积极选用中药针剂静脉滴注。并将此作为中医治疗肺胀常规治疗。常用药物有：复方丹参注射液（每2毫升含丹参、降香各2g）、川芎嗪注射液（每2毫克含川芎嗪40mg）。 治疗方法：复方丹参注射液10－20ml＋5％GS300ml静脉点滴。川芎嗪注射液4ml＋5％GS300ml，静脉点滴。疗程15－30天。 三．如何控制肺性脑病前驱症状 肺性脑病是由肺心病呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症候一个综合症，是肺心病最常见严重并发症之一。肺脑前驱症状：最初出现；头痛、头胀；多汗、失眠；继之出现精神神经症状，往往夜间失眠，白天嗜睡，并有幻觉，神志恍惚等。 前已讨论，在肺胀系统诊断法中，要高度警惕变证出现。这对于扭转病机，控制病势发展有重要作用。从中医辨证，责之心肺气阴两虚，用黄芪生脉散（生脉散加黄芪）。本经谓生脉散“补五脏，安精神，定魂魄、止惊悸。方中人参甘温，补肺气，生津止温；麦冬甘寒，润肺滋阴；五味子酸温，敛肺生津，收敛耗散之肺气。重加黄芪60g，大补宗气，运转胸中大气，助心肺推动清气布达全身。临床观察，肺脑前驱症状时，投此方可使症状明显改善，控制肺脑出现。推测此方可能加强气体交换，改善静息状态下组织和细胞缺氧状态。 四、应用利尿剂时的中医处理 肺心病右心衰时，应用利尿剂时十分慎重，目前提倡缓和制剂，小剂量，短疗程。先用常规剂量的半量试探治疗，利尿开始即补充钾盐。 因此，我们主张不应用利尿剂，中药活血化淤配温阳利水，滋阴利水治疗，也能控制心衰，减轻水肿。尽量减少利尿剂的副作用。 但有一些顽固性心衰和重度水肿，用双氢克尿塞或速尿后，由于快速大量利尿，易导致低钾，低氯性代谢性碱中毒，加重精神神经病态，增加耗氧量，使痰粘稠而不易咯出，加重呼吸衰竭。此时，切忌再投中药利尿之品。中医辨证此证要点是：1．失眠、烦躁不安；2．全身肌肉羸削，甚者肉脱着骨、四肢冰凉，脉微欲绝；3．小腿肚抽筋；4．痰稠粘难咯。此属阴精耗竭，虚阳浮越。水肿阳气早已虚衰，大量利尿，利水伤阴，阳损及阴，穷必极肾，伤精耗髓。当急投已填精补髓，镇纳浮阳药用左归丸化裁。重用血肉有形之品。选用熟地、山药、宁杞、枣皮、鹿胶、阿胶、龟板、鳖甲、牛膝、龙骨、牡蛎。 （本文参加四川省青年中医学术研究会第三界届学术会议交流1990年,四川宜宾） |
|
|
