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概要 指南就人工显微镜进行异常红细胞、白细胞和血小板检查时，如何准确、一致地报告结果提供了建议，制定了异常细胞程度分级、细胞命名及简要描述。各国实验室使用规范化的血细胞报告方式意义非常重大，国际形态学专家组拟采用这一共识性意见。对一部分异常红细胞形态而言，专家组认为自动血液分析仪提供的红细胞参数比显微镜或自动图像分析系统的形态程度分级更准确、客观，各实验室也可对此问题进行进一步的研究。链接提供了指南中探讨的细胞图片。 介绍 仪器出现定性报警和或异常定量结果时，提示需要进行外周血涂片（Peripheral blood，PB）观察和或手工分类计数。一张制作染色良好的血涂片，结合全血细胞计数结果，镜检人员的读片技能，以及其它一些定性或定量结果是诊断工作的重要组成。目前异常细胞形态结果存在多种报告方式：如（1）简单描述；（2）使用“无或有”描述结论；（3）半定量结果：轻度（+），中度（++），显著（+ + +）；（4）异常细胞百分比：正常（＜5%），轻度（5～25%），中度（25～50%），显著（＞50%）。推荐的程度分级标准中也考虑到其它一些特定红细胞形态，如裂红细胞，与低色素性红细胞比较而言，外周血出现少量裂红细胞具有重要意义。 世界各国对血涂片评估与报告方式、以及不同国家学会的区域性出版物和文献采用的形态学命名还存在明显差异。这些学会包括美国病理学家学会（College of American Pathologists, CAP），英国国家外部质量评估系统（the United Kingdom National External Quality Assessment Service,UKNEQAS），日本实验血液学会（theJapanese Society for Laboratory Hematology）和澳大利亚质量评估皇家病理学院（the Royal College of Pathologists of Australasia Quality AssessmentPrograms, RCPA QAP）。 血涂片异常程度分级与报告制度作为优秀实验室和临床实践的重要组成部分，和满足实验室认证机构使用，尽管暂未能显示哪种报告制度更具优势，仍显然需要制定一个的全球共识性指南。ICSH规范外周血细胞形态、命名和程度分级，旨在提供红细胞、白细胞和血小板异常程度分级与命名指南。 材料与方法 由欧洲、美国、澳洲和亚洲的病理学家、血液学家、血涂片形态学专家组成的国际工作组共同参与了一项血涂片形态和程度分级调查研究，使用各自实验室的形态学程度分级标准。调查结果于美国新奥尔良进行了一天讨论（2011年5月）。 预备会议对红细胞、白细胞和血小板命名达成一致（包含一项对这些细胞和异常形态简要描述的建议）以及制定细胞程度分级体系的建议。另一项重要推荐是使用血细胞分析仪参数来对某些细胞形态进行程度分级，其准确度和精密度相比光学显微镜观察更高，如评估红细胞大小异常可使用红细胞平均体积（mean cell volume, MCV）来判断小红细胞增多和大红细胞增多；使用红细胞平均血红蛋白（mean cell haemoglobin, MCH）评估低色素性和高色素性情况；然而，全血细胞计数（Full blood count, FBC）结果显示异常病理情况时，实验室需要建立外周血涂片异常细胞评估的规则，这是非常重要的。 对一些无法依靠先进血细胞分析仪来评估形态程度分级的实验室而言，则需要建立自己的规则来确定何时进行外周血涂片检查评估。 编委员会收集所有数据并对文献回顾和详尽分析，草案经各成员间传阅，最终草案经委员会一致通过。工作组通过互联网网络视频会议方式进行交流讨论。2013年（杰拉德，英国）和2014年（海牙，荷兰）10月ICSH国际大会上对本草案进行了讨论和最终定稿。除该文件外，附件是英国曼彻斯特城市大学和ICSH.org细胞图片数据库IP地址，提供部分细胞与异常形态的参考图片。或通过稿件在线版的补充内容（补充图片）中获得图片信息。这些图片是在曼彻斯特举办的专门会议上遴选的。 血涂片制备、染色、检查或详细血细胞形态描述未作为本指南目的。对于这些问题，笔者建议参考现有ISLH/ICSH指南和标准形态学教材。血液系统恶性肿瘤或其它疾病诊断与分类的诊断标准也非指南目的。 新奥尔良首次会议上委员会成员发现并认识到世界各地区对于血细胞命名与实践存在诸多分歧。该文件反映了与会专家对命名和程度分级的共识性意见，并藉此作为指南。对服务不同人群和病种、不同规模和实践范围的实验室而言，一种报告方式未必适用于所有实验室，由于不同实验室信息系统和中间件的局限性，报告方式可有一定灵活性。 形态特征程度分级 形态程度分级为临床医生提供有关外周血异常情况的有意义信息。这意味实验室有职责提供信息帮助临床鉴别诊断，而非提供那些无临床意义的数字。因此，形态程度分级表包括一个两级的分级体系：2＋（中度）和3＋（显著）。而保留1＋（少量）仅适用于裂红细胞，因外周血出现少量裂红细胞具有重要临床意义。各实验室和实验室系统应确保该程度分级标准使用的一致性（表1）。
红细胞 自动血细胞分析仪进样后1分钟内便能准确和精确地提供红细胞计数、红细胞分布、大小和血红蛋白浓度等参数。仪器提示信息中1个或多个参数异常都需显微镜验证。正常红细胞的平均直径7.5微米，外形呈圆形或略椭圆形，中央淡染区约占红细胞1/3。诊断工作中红细胞形态检查的基本方法即显微镜确认红细胞形状、大小、染色和内含物异常。根据Rümke分布，至少评估1000红细胞，才能精确计算出特定形态异常细胞的百分比。 ICSH工作组一般对红细胞形态异常推荐定性报告；然而，裂红细胞定量计数与血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）和溶血性尿毒综合症（haemolytic uraemicsyndrome, HUS）的诊断、随访具有重要的临床意义，需另做对待。常用红细胞命名差异较大，表2为推荐红细胞命名及常用红细胞名称。
一、红细胞不规则分布 红细胞凝集 凝集是红细胞不规则凝集呈现葡萄串样形状，常提示血液中存在抗红细胞的冷抗体。仪器结果出现MCV假性升高、红细胞计数假性降低、MCH和平均血红蛋白浓度(meancell haemoglobin concentration, MCHC)假性升高。 指南建议发现红细胞凝集时，推荐报告红细胞凝集现象。 红细胞缗钱状形成 红细胞串钱样形成（红细胞像串钱样叠起来）通常见于血浆蛋白浓度升高。 指南建议发现该现象时，推荐报告存在红细胞缗钱状排列。 二、红细胞大小和或颜色异常 红细胞大小不均 红细胞大小不均是指红细胞大小变化程度增加。通过血细胞分析仪相应红细胞分布宽度（red cell distribution, RDW）增加反映这一非特异性现象。 推荐使用RDW作为衡量红细胞大小变化程度的一个指标。然而无RDW结果时，可使用显微镜检查进行程度分级。 双相性红细胞 双相性指存在两种大小不同的红细胞群，可从血细胞分析仪RDW相应升高清楚地判断。外周血中同时出现小细胞低色素性红细胞群和正细胞或大细胞的正色素性细胞群时称为双相性改变，也可描述同时存在大红细胞群和正性红细胞群。 推荐报告双相性红细胞并描述两群细胞。 低色性红细胞 低色性是指红细胞着色能力减弱，中央淡染区扩大超过红细胞直径1/3。严重低色素时，MCH、MCHC也随之降低。伴低色性红细胞的疾病往往出现小红细胞增多。一些比正常红细胞薄的红细胞也会出现低色性红细胞，但血红蛋白浓度与体积可正常。 建议采用血细胞分析仪参数MCH来衡量红细胞低色性程度，而非显微镜检查程度分级。表1含低色性程度分级，适用于那些偏好显微镜观察红细胞低色素情况的实验室。 大红细胞 大红细胞是红细胞直径大于8.5微米（MCV＞100 FL）。MCV升高，而MCH正常；或当MCV显著增加时MCH也升高。红细胞呈现有诊断意义的圆形或卵圆形。值得注意的是早产儿、婴幼儿和新生儿可以出现生理性的大红细胞。网织红细胞增多也会引起MCV升高。 推荐使用血细胞分析仪参数MCV来评估红细胞大小（大红细胞增多程度），而非通过显微镜观察程度分级。对那些无先进分析仪的实验室而言，可采用表1大红细胞显微镜分级标准。尽管MCV正常，但RDW异常或红细胞直方图提示大红细胞存在时，仍需要显微镜法进行外周血涂片观察和大红细胞程度分级。如果出现卵圆形红细胞，建议对卵圆形大红细胞进行程度分级。 小红细胞 小红细胞直径小于7微米（MCV＜80 FL），与血红蛋白浓度减低（低色素）相关。靶形红细胞由于表面积与体积之比增加，中等数量靶形红细胞会引起MCV假性降低。 如前所述，婴幼儿和新生儿红细胞比成人红细胞大，而健康儿童红细胞生理性比成人小，应结合患者的年龄解释红细胞大小。 推荐使用血细胞分析仪相应MCV来评估红细胞大小（小红细胞增多程度），而非通过显微镜检查程度分级。对那些无先进血细胞分析仪的实验室而言，表1包含了小红细胞显微镜分级标准。尽管MCV正常，而RDW异常或红细胞直方图提示小红细胞存在时，仍需要显微镜法进行外周血涂片观察和小红细胞程度分级。 多色性红细胞 多色性红细胞指红细胞因胞浆内残留核糖体RNA染色成蓝灰色的不成熟红细胞。体积较正常成熟红细胞大。 推荐进行多色性红细胞程度分级，必要时进行网织红细胞计数。 三、异常红细胞形态 棘红细胞 棘红细胞呈圆形、多色性红细胞。胞浆边缘可见2～20个不均匀分布、长短不一的突起，或长度、宽度和形状不一的针状突起，部分针状突起末端钝圆。 推荐棘红细胞增多程度分级。 咬痕红细胞 咬痕红细胞是指红细胞内海因茨小体被脾脏清除后，导致胞浆出现1个或多个弧形缺口的红细胞。它是氧化性溶血的一种形态学特征。微血管病性溶血性贫血和机械损伤导致红细胞形态与咬痕红细胞相似，这是由于假性囊泡破裂后红细胞膜融合形成。 推荐咬痕红细胞程度分级。 泡状红细胞 泡状红细胞是血红蛋白收缩形成一半致密团块状，而剩余部分则呈现镂空状的红细胞。 推荐泡状红细胞程度分级。 刺红细胞（锯齿状红细胞） 刺红细胞失去圆盘形状，细胞边缘出现10～30个分布均匀，短而钝的突起或针状突起。 推荐刺红细胞程度分级。 椭圆形和卵圆形红细胞 椭圆形红细胞呈椭圆形（长轴与短轴之比为2），而卵圆形红细胞呈鹅卵形状（长轴与短轴之比小于2）。 推荐椭圆形和卵圆形红细胞程度分级。 不规则收缩红细胞 不规则收缩红细胞体积小而致密、无中央淡染区的红细胞，形状不同于球形红细胞规则。 推荐不规则收缩红细胞程度分级。 异形红细胞 异形红细胞是形态异常的一类红细胞。异形红细胞增多是一种非特异性表现，但特殊形态的异形红细胞与某些疾病相关，如遗传性椭圆形红细胞增多症。 推荐报告特殊类型的异常红细胞形态，而不是使用异形红细胞增多症一词。 裂红细胞 裂红细胞是循环中因外部机械损伤产生的红细胞碎片，是诊断微血管病性溶血性贫血（microangiopathic haemolytic anaemia, MAHA）的形态学特点。裂红细胞体积通常比完整红细胞小，出现尖角和笔直切缘的碎片、小新月形、盔形红细胞、或角膜红细胞等形状。微小球形红细胞也是MAHA的形态特征。 推荐裂红细胞程度分级。当裂红细胞为主要形态特点时，裂红细胞计数对MAHA诊断与随访具有一定价值。 镰状红细胞 镰状细胞是因血红蛋白S多聚化形成两端尖的新月形或镰刀形红细胞。 推荐镰状红细胞细程度分级。建议进行血红蛋白病筛查试验。 球形红细胞 球形红细胞直径＜6.5微米，MCV正常或减低，无中央淡染区的致密球形红细胞。原因是红细胞膜与骨架异常、免疫和微血管病性溶血，直接损伤红细胞膜所致。 推荐进行球形红细胞程度分级。 口形红细胞 口形红细胞呈单面凹陷的水杯形状，染色后淡染区狭长的红细胞。东南亚卵圆形红细胞增多症外周血涂片中可出现纵向、横向、V形或Y形的双“口”的红细胞。 推荐进行口形红细胞程度分级。 靶形红细胞 靶形红细胞因表面积与体积之比增加，红细胞淡染区域中心的血红蛋白染色变深所致。 推荐进行靶形红细胞程度分级。 泪滴形红细胞 泪滴形红细胞呈梨形或泪滴样形状。 推荐进行泪滴形红细胞程度分级。 四、红细胞内含物 嗜碱性点彩 嗜碱性点彩是因核糖体异常聚集，均匀分布红细胞胞浆中粗细不等的蓝色颗粒。 推荐进行嗜碱性点彩程度分级。 豪焦氏小体 豪焦氏小体大小约为1微米、呈单个、细小、致密、圆形嗜碱性包涵体，主要是细胞核（DNA）碎片。 推荐进行豪焦氏小体程度分级。 细胞内血红蛋白晶体 血红蛋白结晶体聚集见于HBC和HBS病。结晶体染色浓密，大小不一，两端尖的笔直棒状物质。 镜检发现血红蛋白晶体时，推荐报告血红蛋白晶体。 红细胞内微生物 细菌、真菌、原虫和寄生虫感染患者外周血涂片出现于红细胞内或之外的微生物。 建议报告找到微生物。 建议进行疟疾类型鉴别和报告。测定疟原虫浓度对疟疾患者的临床管理和治疗监测具有重要价值，尤其是恶性疟疾和诺氏疟疾感染。 帕彭海姆氏小体 罗曼诺夫斯基染色外周血涂片上可见到帕彭海姆氏小体，为红细胞内铁蛋白聚集分布于胞浆内侧近边缘处，形成多个大小、形状不同的嗜碱性包涵体。普鲁氏蓝铁染色呈阳性。 建议使用帕彭海姆氏小体名称。 有核红细胞 有核红细胞是幼稚的前体红细胞，即外周血循环中出现幼稚红细胞。 建议有核红细胞绝对计数并校正白细胞计数，或计数和报告每100 个白细胞中有核红细胞数量。 白细胞 几乎所有现代血液分析仪都能提供准确的白细胞计数和分类结果。存在异常白细胞群时仪器分类结果会受到影响或错误，但仪器能出现报警提示。对无法计数与分类异常白细胞群，或不能识别大部分有意义的形态异常时，一张推片、染色良好的血涂片进行显微镜白细胞确认与分类显得非常必要。 白细胞分类从细胞大小、胞核形状、细胞核染色质、胞浆外观和颗粒进行观察。先天性或继发性各种疾病可出现白细胞胞核或胞浆和/或细胞大小的异常表现。 2008世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类推荐急性髓系白血病（acute myeloid leukaemia, AML）和骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes, MDS）的诊断要求进行外周血200个白细胞计数；而常规血液实验室普遍计数100个白细胞分类。 一、正常髓系细胞发育及形态 原始粒细胞：正常髓系原始细胞直径大小为12～20微米，细胞核体积相对较大，呈圆形或椭圆形，核染色质细致，1个或多个明显核仁。胞浆嗜碱性，无高尔基区，颗粒有或无。 早幼粒细胞：正常早幼粒细胞直径约为15～25微米，细胞核呈椭圆形或圆形，核染色质纤细或中等细致，通常核仁明显。胞浆嗜碱性，含蓝紫色和红色（初级）颗粒。核旁出现泛白高尔基区。 中幼粒细胞：中幼粒细胞比早幼粒细胞稍小（10～18微米），胞核呈圆形或椭圆形，偏位分布。核染色质呈中等粗块状，无核仁。胞浆量中等，呈蓝粉色，含大量紫红色颗粒。随着粒细胞的成熟，二次颗粒发育形成嗜中性、嗜酸性或嗜碱性颗粒特性。 晚幼粒细胞：晚幼粒细胞比中幼粒细胞小，细胞核呈凹陷或肾形，无核仁。胞浆呈粉红色，颗粒清晰可辨，分为中性颗粒，嗜酸性或嗜碱性颗粒。 注：正常人外周血中通常无未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞及晚幼粒细胞）。 杆状核粒细胞：杆状核粒细胞直径为10～14微米，细胞核未分叶，核叶之间由粗杆而非细丝连接。胞浆丰富呈粉红色，含大量细小紫粉色中性或二次颗粒。 因镜检人员之间对杆状核粒细胞辨认能力的差异，一种公认、可接受的做法是许多实验室对成人或儿童杆状核粒细胞不进行区别报告。 建议分类时将杆状核粒细胞作为中性分叶核粒细胞计数。如果杆状核粒细胞比例升高，可备注合适评论。 中性分叶核粒细胞：中性分叶核粒细胞直径约为10～14微米，细胞核常呈分叶状（常3～4叶，2叶和5叶者较少见），核叶之间由一染色质细丝相连。细胞核呈紫色，核染色质粗糙成块状。胞浆丰富，含大量粉红色的二次颗粒。 嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞直径是12～17微米。细胞核通常分2叶，呈紫色，染色质粗块状。胞浆丰富，含许多较中性颗粒大的橙色嗜酸性颗粒。 嗜碱性粒细胞：嗜碱性粒细胞直径为10～16微米，胞浆呈淡蓝色，含有紫黑色的二次颗粒。因颗粒水溶性，染色后胞浆中呈清晰空晕。细胞核常分叶，但受到嗜碱性颗粒的数量、大小和形状等影响，胞核形状较难辨认。 单核细胞：单核细胞是外周血中体积最大的细胞，细胞大小不一，直径约为15～22微米。胞核呈不规则轮廓（通常是肾形），染色质细网状疏松排列，边界清晰。胞浆呈蓝灰色，含大量细尘样颗粒，有些含少量紫红色颗粒，时有空泡。 二、正常淋巴细胞发育和形态 原始淋巴细胞：原始淋巴细胞直径约为8～20微米。核呈圆形或椭圆形，染色质细致，核仁1个或多个，不甚清晰。胞浆量少，嗜碱性，无颗粒。因较难与某些未分化或部分分化的原始粒细胞区分，故作为原始细胞计数。 幼淋巴细胞：幼淋巴细胞核呈圆形，含1个明显核仁。相比原始淋巴细胞，幼淋巴细胞胞浆量略多，核染色质粗糙。 注：正常人外周血中无原始淋巴细胞和幼淋巴细胞。 淋巴细胞：外周血淋巴细胞主要以小淋巴细胞为主，直径约为10～12微米，少量为大淋巴细胞，直径约为12～16微米。 小淋巴细胞通常外形呈圆形，细胞核亦呈圆形，核染色质致密偏粗，胞浆量少。 大淋巴细胞外形常不规则形，核染色质不如小淋巴细胞粗糙。胞浆丰富，呈浅蓝色。 大颗粒淋巴细胞（Largegranular lymphocytes, LGLs）与大淋巴细胞具有相似外观，但LGLs胞浆中含有小而明显的紫红色颗粒。正常人外周血中此类细胞占所有淋巴细胞10～20%。通常不将LGLs作为一群独立的淋巴细胞计数。 建议将LGLs作为淋巴细胞计数。但如果LGLs数量较多时，可备注评论，指导临床进一步流式检查。 注：婴幼儿及4岁以下儿童外周血以淋巴细胞为主，形态较正常成人淋巴细胞异形性更明显。 三、细胞数量异常 数量异常包括中性粒细胞增多或减少，淋巴细胞增多或减少，单核细胞增多或减少，嗜酸性粒细胞增多或减少，嗜碱性粒细胞增多或减少。 通过自动分析仪或手工显微镜计数可进行白细胞分类计数。自动分析仪采用多参数和阻抗技术、流式细胞术等方法进行5种白细胞分类和计数，即中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞分类计数。现在许多分析仪能进行6种细胞分类，即增加未成熟粒细胞（早幼粒细胞，中幼粒细胞，晚幼粒细胞）分类。 自动血细胞分析仪与手工显微镜方法相比具有省时、价廉等优势。血细胞分析仪计数上千个细胞，而显微镜检查通常计数100～200个白细胞，对无异常细胞标本而言，仪器精密度更高。且对白细胞计数极低或极高标本，手工显微镜方法比仪器方法准确性和和重复性差。 各实验室根据病种、实验室自身、仪器和方法应建立自己的参考范围。 对无异常报警和异常细胞群提示的标本，建议报告血细胞分析仪的分类计数结果。尽管仪器报警，通过血涂片检查发现仪器数值准确时，亦可以报告仪器的分类结果。 四、髓系细胞质量异常 细胞浆异常 奥氏（Auer）小体：奥氏小体是由异常的初级颗粒融合而成，呈红色棒状或针状物质。主要见于髓系白血病原始细胞或异常早幼粒细胞中，其髓过氧化物酶染色呈阳性，是髓系肿瘤的特异性标志。 推荐报告Auer小体存在。 杜勒氏小体：浅蓝色或灰色，单个或多个分布于中性粒细胞的胞浆内侧边缘。杜勒氏小体为非特异性改变，如伴有血小板减少，杜勒氏小体与巨大血小板同时存在，往往提示May-Hegglin异常；生长因子如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗患者外周血中也可见杜勒氏小体。 建议报告杜勒氏小体存在。 中性粒细胞颗粒增多（中毒颗粒）：感染和炎症反应时细胞胞浆内出现紫色、粗颗粒状的天青颗粒。或是初级颗粒发育过程中仍保留嗜天青染色特性，该现象为非特异性改变。 推荐报告中性粒细胞颗粒增粗。 中性粒细胞颗粒减少：胞浆颗粒减少或缺如的中性粒细胞胞浆呈蓝灰色。 推荐报告粒细胞颗粒减少。 中性粒细胞空泡变性：感染时中性粒细胞胞浆空泡化是由于颗粒融合成吞噬泡和溶酶体成分杀死细菌后，形成细小、针眼样散在的空泡，偶尔也会出现大空泡。其它引起中性粒细胞空泡的原因包括酒精中毒和标本长时间贮存EDTA抗凝剂影响。 建议报告中性粒细胞空泡变性。 细胞核异常 中性粒细胞分叶过多：中性分叶核粒细胞通常分3～4叶（偶尔2叶或5叶）。分叶过多的中性粒细胞胞核出现5叶以上。 中性粒细胞分叶过多的定义是为细胞核分叶≥6叶，或分5叶的中性分叶核细胞比例≥3%。 推荐对分叶过多的中性粒细胞进行评价。 中性粒细胞分叶过少：中性分叶核粒细胞发育过程中出现核分叶障碍，核染色质粗块状。 中性粒细胞分叶过少形态不能与中幼粒细胞、晚幼粒细胞或杆状核细胞混淆。分叶过少的中性粒细胞是成熟粒细胞，通过核浆比小，核染色质固缩进行鉴别。 建议将分叶过少的中性粒细胞作为成熟分叶核粒细胞计数与报告，并备注合理的解释评价。 髓系肿瘤相关髓系细胞 原始粒细胞：原始粒细胞具有异质性。体积大小不一。有些核浆比很大，染色质细致，通常有1个或多个核仁。有的原始细胞核浆比较低，胞浆内有少量紫红色颗粒或Auer小体。细胞核和胞浆形状不规则，如核折叠、胞浆嗜碱性、胞浆出芽或伪足突起。 建议将其作为原始细胞计数，并备注合理的解释评价。 急性早幼粒细胞白血病（APL）的异常早幼粒细胞：粗颗粒型APL的异常早幼粒细胞通常胞核形状畸特，呈肾形或双叶形。胞浆内充满粗大的粉紫色颗粒或Auer小体。Auer小体可成束或柴捆状。而细颗粒型APL或少颗粒变异型APL，细胞核形状常为双叶形，胞浆内无颗粒或含少量颗粒。 建议将异常早幼粒细胞作为原始细胞计数，且在报告中备注异常早幼粒细形态描述及解释性评价，直接通知临床医生提示APL可能。 原始单核细胞：原始单核体积较原始粒细胞大（20～30微米），细胞核呈圆形或椭圆形，染色质细致，1或2个明显核仁。胞浆嗜碱性，常无颗粒。 建议将其作为原始细胞计数，并在报告备注合理的解释评价。 幼稚单核细胞：机体应急反应时外周血中几乎无幼稚单核细胞。幼稚单核细胞体积偏大，细胞核呈扭曲或凹陷，染色质纤细呈网状结构，核仁明显。胞浆蓝灰色，含少量细小紫红色颗粒。 建议分类时计数幼稚单核细胞，报告备注合理的解释评价。AML诊断时幼稚单核细胞应作为原始细胞计数。 异常单核细胞：骨髓受到外界刺激或应急时，如感染、集落刺激因子（GM-CSF）治疗时会产生一些异常单核细胞，其核浆比增高，染色质细致，核仁可见及空泡数量增多。颗粒与胞浆嗜碱性也会随之增加。 一部分血液系统肿瘤可出现异常单核细胞。相比原始与幼稚单核细胞，异常单核细胞体积更大、核形不规则、胞浆量增加。 建议将其作为单核细胞计数，并备注形态描述与合理的解释评价。 发育不良：发育不良是指细胞发育和成熟异常引起细胞或组织的形态异常。发育异常包括异常大或异常小的细胞，核分叶过少或分叶过多，胞浆颗粒减少或颗粒增多，异常颗粒形成（大融合颗粒，Auer小体）。 建议备注合理的解释描述发育不良。 2008年WHO骨髓增生异常综合征诊断与分型时，要求计数每系发育不良的细胞百分比。然而实际工作中镜检人员未能计数外周血发育异常的细胞比例。进一步检查与联系临床医生。 五、淋巴细胞质量异常 各种炎症、感染（特别是病毒感染）及肿瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）免疫刺激导致淋巴细胞形态多变，外周血中出现不同形态的淋巴细胞。这些淋巴细胞的命名非常不一致，同一疾病描述时使用的命名存在混淆，包括变异、反应性、异常、激活和非典型淋巴细胞、Downey细胞1～3型、Turk细胞、免疫母细胞，甚至与其它细胞组合命名，如单核样淋巴细胞。本指南迫切需要统一规范这些名称。 良性疾病时建议使用反应性淋巴细胞报告，对疑似恶性或克隆性疾病时建议报告异常淋巴细胞并备注细胞描述。 反应性淋巴细胞（非典型淋巴细胞，疑似反应性淋巴细胞---欧洲白血病网分类）。 淋巴细胞异常形态包括细胞体积增大，细胞核出现核仁、染色质疏松、核形不规则或分叶状，胞浆嗜碱性及空泡形成，不规则外形等不成熟表现。胞浆丰富，颜色呈淡蓝色至强嗜碱性，相邻细胞接触区域尤甚。 推荐报告反应性淋巴细胞。如果该类细胞比例明显升高，建议将反应性淋巴细胞单独分类计数。 异常淋巴细胞（非典型淋巴细胞，疑似肿瘤细胞---欧洲白血病网分类）[ 15]。 本文未列入恶性淋巴肿瘤的淋巴细胞综合分类和描述。为此，建议读者参阅WHO造血和淋巴组织肿瘤分类（第四版）。 建议将异常淋巴样细胞归类为一个特定肿瘤细胞类型（下文所述），如毛细胞、淋巴瘤细胞和幼淋巴细胞（基于形态和免疫分型明确）、浆细胞（浆细胞骨髓瘤或其它浆细胞疾病）。如果其它异常淋巴样细胞比例升高，可描述评价并单独作为异常淋巴细胞报告。 这种命名强调形态学在淋巴组织增殖性肿瘤诊断中价值有限，最终诊断是通过免疫分型确定。 毛细胞 毛细胞白血病是一种细胞形态独特的慢性B淋巴细胞白血病。毛细胞比正常淋巴细胞大，胞浆丰富，呈淡蓝灰色伴绒毛状突起。细胞核形状多变，呈圆形、椭圆形、豆形或双叶形状。 首次外周血发现毛细胞时，建议将其作为异常淋巴细胞计数并详细描述细胞特征。若免疫分型已明确诊断，可直接分类计数为毛细胞。 淋巴瘤细胞 淋巴瘤是一种B、T或自然杀伤细胞（NK）淋巴瘤，相比骨髓和外周血，组织更易发生。然而淋巴瘤发展到白血病阶段时，某些形态异常的淋巴细胞可出现于外周血。尽管淋巴瘤分类的超出了本文范畴，但以下是一些特殊形态的淋巴瘤细胞： 滤泡性淋巴瘤：淋巴瘤细胞胞浆极少，弱嗜碱性，细胞核有缺口或深裂。有时细胞体积较大，核仁小而明显、胞核切迹等异形性。 套细胞淋巴瘤：淋巴瘤细胞大小及核浆之比变化较大。染色质较CLL淋巴细胞略疏松，部分细胞出现核裂、核不规则形与明显核仁等原始细胞特征。 Burkitt淋巴瘤：淋巴瘤细胞体积大，核染色质疏松，核仁明显1个或多个，胞浆量中等，呈强嗜碱性与空泡存在。 Sézary综合征：Sézary综合征是一种成熟外周T细胞淋巴瘤。外周血细胞总数可从少量到显著增多的白血病血象。存在大细胞或小细胞两种类型，但经典的脑回状核形是这两种类型细胞的形态学特性。 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）：ATLL细胞表现多种形态学特点，但细胞特征性形态为多个折叠核和分叶状核的“花”形细胞。 建议首次发现淋巴瘤细胞时，将其计数为异常淋巴细胞，并详细描述细胞特点。待免疫分型确定细胞类型后，可分类为淋巴瘤细胞。 浆细胞 浆细胞体积比正常小淋巴细胞大，胞浆呈强嗜碱性，细胞核呈圆形或卵圆形，染色质粗块状，核周出现高尔基区或空晕。 建议白细胞分类时，将浆细胞作为单独细胞群计数。 幼淋巴细胞 B细胞幼淋巴细胞体积为淋巴细胞的2倍，核呈圆形、染色质中等致密、中央有1个明显核仁，胞浆相对少，呈弱嗜碱性。 T 幼淋巴细胞比B幼淋巴细胞更小且异形性。核呈不规则或分叶状。胞浆极少，中度嗜碱性细胞质，时有空泡存在。核仁通常不如B幼淋巴细胞大或明显。 建议白细胞分类时，将幼淋巴细胞作为单独细胞群计数。 涂抹细胞 涂抹细胞是血涂片制作时细胞受到血液剪切力而形成的，是细胞破裂后残留的细胞核。将4份血液与1份白蛋白混合制作血涂片，可防止细胞破裂，便于分类时进行细胞类型和细胞内含物的辨认。 当血涂片中细胞类型明确后，建议将涂抹细胞计算为该类型细胞。慢性淋巴细胞白血病外周血可见大量涂抹细胞，若仪器能提供分类结果，推荐仍可采用仪器结果报告，而涂抹细胞可备注解释。 白血病性原始淋巴细胞 白血病原始淋巴细胞范围宽广，部分核浆比高，染色质粗块状，核仁不明显，胞质嗜碱性；部分外观异质性强，核染色质细致或固缩不一。细胞核外形不规则，核裂、切迹、折叠常见。核仁大小、数量不等，但都模糊不清。少部分原始淋巴细胞胞浆丰富，含粗大嗜天青颗粒。 原始淋巴细胞和髓系原始细胞、淋巴瘤细胞、甚至反应性淋巴细胞有时很难明确区分，需要细胞化学染色和免疫分型检查明确诊断。 建议将这类细胞计数报告为原始细胞，并在报告中描述细胞形态。 血小板 血小板是一种来源于巨核细胞，体积小、蓝灰色颗粒样物质，胞浆内含有许多细小紫红色颗粒。 血小板质的异常 血小板体积 血小板体积在诊断血小板数量相关疾病时有诊断价值。 正常血小板直径为1.5～3微米。大血小板为3～7微米，而巨大血小板大于正常红细胞，直径在10～20微米。正常人群大血小板比例＜5%。血小板体积随着EDTA抗凝管贮存时间的延长逐渐增大。 建议进行巨大血小板程度分级。适用时对血小板数量，小血小板、大血小板和或巨大血小板比例进行评价。 少颗粒血小板指血小板中紫红色颗粒减少。 建议外周血发现少颗粒血小板可进行适当评价。 正常人外周血中无巨核细胞和原始巨核细胞。小巨核细胞与原始淋巴细胞很难区分，而大巨核细胞具有松散的染色质结构和程度不等的嗜碱性胞浆，偶尔伴有空泡。 病理情况下外周血可见异常巨核细胞、原始巨核细胞及裸核巨核细胞。某些血液系统肿瘤患者外周血甚至可见小巨核细胞。小巨核细胞大小与早幼粒细胞相仿，含单一核或双核，胞浆量多少不一，弱嗜碱性。胞核看似“裸露”，但通过电镜证实细胞核外有一环状胞浆，呈弱嗜碱性。胞浆有空泡和数量不等的颗粒，且可有小突起或“空泡”。血小板可粘附在突起的伪足表面。 建议对外周血出现的原始巨核细胞，巨核细胞和小巨核细胞进行评价。 结论 外周血细胞评估与手工分类时，指南对观察到的细胞的异常形态与命名、分级和报告进行了规范。 目的为血液检验人员制定一个规范性指南。随着医院、实验室和其它实验室联合形成联合医院和实验室系统，以及医师开展多中心执业和患者能获得多中心的医疗护理。此外还存在一些服务涉及多个国家的跨国实验室。规范化术语和合理评级标准较以往显得尤为迫切重要。 ICSH经过详尽复核与全面分析后对外周血细胞形态规范达成一致意见。从而实现了实验室检查，特别血液疾病诊断时获得准确和重复性结果这一目标。目前，仍认可和接受一些习惯性或地域性的命名，对报告多项参数的建议方法也保留一定灵活性。 文中对原文内容理解若有不妥之处，欢迎指正。 原文：Palmer L,Briggs C, McFadden S, et al. ICSH recommendations for the standardization ofnomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int JLab Hematol, 2015; 37(3): 287-303. 请访问（i）http://www.morphology.，（ii）www.icsh.org查看指南所选细胞图片。 |
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