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炎症性肠病（inflammatory bowel diseases,IBD）主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病（crohn's disese,CD），是一组慢性复发性疾病，病因未明，与肠道免疫机制有关，而遗传和环境因素在IBD的发病中起重要作用。随着生活方式的改变，近年来IBD有增多趋势。国内近年报道逐渐增多，据不完全统计二者病例总数已超过2万，其中尤以UC为多，其临床诊断与治疗变得复杂而棘手，因此，受到同行普遍重视。应对IBD的诊断与治疗问题引起足够重视。宁波市第九医院肛肠科彭联明 一、 IBD的临床表现
1．1腹泻与血便 UC患者活动期多是黏液脓血便，重症可致大出血，轻症大便每日数次，重症可达10余次以上。缓解期便次减少，无脓血或排便正常。CD患者常有糊状便，每日数次，常无脓血，如直肠受累或急性发作时可有便血。
1．2腹痛 两者均有腹痛，UC病变多累及直肠、乙状结肠及左半结肠，故腹痛位于下腹及左下腹。CD病变常发生于小肠及右半结肠，常为绞痛，腹痛在排气、排便后缓解，如疼痛剧烈，持续加重应考虑并发肠梗阻、腹膜炎或肠穿孔。
1．3发热 见于活动期，多为低热或中等度热，高热多为重症或暴发型或有继发感染者。
1．4腹部体征 UC患者常于左下腹可触及肠索。CD患者常于右下腹或右侧触及包块，有脐周及下腹部压痛，少数侵主浆膜者可有肌卫及反跳痛，位于右下腹者酷似阑尾炎，CD致肠梗阻病例可能有腹部局限性膨隆、肠型及气过水声，个别患者可见腹壁瘘管。
1．5肛周病变 常有肛裂，肛周脓肿，瘘管形成是CD的特片性改变之一。
1．6肠外表现 常见有口腔溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、脊柱炎、脂肪肝、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、眼葡萄膜炎或角膜炎等。
IBD任何年龄均可发病，以20-40岁最多见，起病缓急不一，病情轻重与病变范围及程度相关。UC按临床表现不同分为4型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、CD根据临床过程可分为单次发作型、复发缓解型、慢性持续型、暴发型。
二、IBD诊断和鉴别诊断
IBD诊断方面存在两个主要问题，一是缺乏由组织学或血清学验证的金标准；二是鉴别诊断困难，与IBD表现相似的疾病较多。IBD的诊断建立在全面评价临床表现、放射影像学、内镜检查和病理学证据的基础上。
1.IBD诊断
诊断UC：
确诊UC：①腹泻或便血6周以上，至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发现一个以上的下述表现：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡：钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据；②手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。
疑诊UC：①病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现；②有相应病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查；③有典型病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠镜或结肠镜检查报告；④手术标本大体表现典型，但组织学检查不肯定。
排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、CD结肠炎后，如果有明确的组织学检查发现，如非肉芽肿性、连续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊，缺乏组织学证据则属疑诊。
诊断CD：
确诊CD：手术标本在肉眼观察和组织学检查有典型表现，显示节段性、穿壁性病变、裂隙性溃疡和非干酪性肉芽肿，固有层和黏膜下层有淋巴细胞聚集。
疑诊CD：①剖腹探查发现肠道有典型肉眼改变，但未行组织学检查；②手术标本具有典型大体特征而组织学检查结果不明确；③结肠镜表现符合并具有组织学特征强烈提示CD；④放射学检查显示伴有梗阻或瘘管的慢性炎症。
排除感染（特别是肠结核）、缺血、放射损伤、淋巴瘤或癌后，如果存在肉芽肿伴下列特征性改变之一，如跳跃性溃疡、不连续溃疡、裂隙性溃疡、瘘管、狭窄或阿弗他溃疡等；或无肉芽肿但有上述病变中的3项，可确诊CD。如果只有2项病变表现而无肉芽肿，则应考虑为“疑诊”。病变仅累及结肠，基于上述标准能明确诊断为UC或CD时，应考虑为“未定型结肠炎”
2．IBD的鉴别诊断
IBD与急性自限性结肠炎（ASLC）和阿米巴结肠炎的鉴别：根据定义，ASLC通常在4周内消散，其病因常疑为沙门菌、志贺菌、难辨梭状芽孢杆菌、大肠杆菌或溶组织内阿米巴感染等。75%以上的患者急性发作时伴有发热和腹泻10次/日以上，虽然大便培养阳性的患者不足50%，但也有助于诊断。由于ASLC和IBD的粪便内均可发现白细胞，因此白细胞不是判断感染的敏感标记物，但ASLD中不常见外周血小板增加。ASLC患者的结肠黏膜隐窝通常正常，固有层以多形核细胞浸润为主，在性病性淋巴肉芽肿或梅毒患者的黏膜上可发现巨细胞，肉芽肿罕见。在新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检中发现滋养体确诊阿米巴结肠炎，有关的血清学检测有助诊断，75%-85%的急性阿米巴结肠炎患者的血清中可检测出阿米巴抗体。
CD与肠结核的鉴别：由于CD与肠结核在临床表现、内镜检查、放射学和病理学检查方面表现相似，两种疾病相互误诊率达50%—70%。亚太地区对CD的诊断应特别慎重，首先应排除肠结核。有鉴别意义的临床特征包括CD易累及肛周和形成肠瘘，肠结核患者既往或现有肠外结核史。内镜检查有助鉴别诊断，其表现为CD呈纵行溃疡，而肠结核为横行溃疡。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠道和肠系膜淋巴结内小的、分散的和松散的非干酪性肉芽肿是CD的特征：大的、致密的和融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。不能除外肠结核时可予抗结核治疗4—8周。亦可采用特异性引物行聚合酶链反应（PCR）检测组织肠结核DNA，据报道肠结核患者PCR检测的阳性率可达70%，故有鉴别诊断价值。
CD与白塞病的鉴别：推荐白塞病国际研究组的诊断标准：①反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次；②反复发生生殖器溃疡；③眼病，如葡萄膜炎、视网膜血管炎；④皮肤病变，如结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱和痤疮样结节；⑤针刺实验阳性：无菌穿刺针刺入患者前臂，24—48h后出现直径超过2mm的无菌性红斑性结节或脓疱为阳性。
确诊白塞病必须有反复发作的口腔溃疡和缺乏临床可解释的其他2项特征。HLA分型同样也有助于鉴别诊断。HLA-B51等位基因在白塞病患者中出现的概率很高。
其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌。
缺血性结肠炎通常不累及直肠，组织学可见含铁血黄素的巨噬细胞，结肠黏膜中浅表上皮常遭破坏，深层隐窝未累及。
显微镜下结肠炎包括胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎，当出现无痛性大量腹泻不伴便血时应考虑该病。内镜检查通常正常，诊断上赖于上皮细胞层下发现增厚的胶原带或上皮肉淋巴细胞增多。
放射性肠炎、转流性肠炎和NASIK肠病在有确切病史时应予考虑。过敏性紫癜的诊断应建立在发现有IgA在皮肤紫癜性皮疹、肾脏或肠道沉积的证据。
恶性淋巴瘤通常发生于有进行性严重腹泻、便血和腹痛的年轻患者。组织学对诊断具有决定性意义。结肠癌通常有便血，可有或（元）腹痛和梗阻症状，结肠镜加活检对诊断有益。
对于一些难以与IBD鉴别的疾病，为明确诊断推荐进行3—6个月的随访观察。
UC与CD的鉴别：UC和CD的临床和内镜鉴别见表，组织学鉴别见表。
4．IBD诊断步骤：为更好地处理IBD患者，诊断过程应该标准化。
临床怀疑UC时，推荐以下逐级诊断步骤：①粪便常规检查和培养除外细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病等；②除非患者是暴发型，应行结肠镜检查和活检；③必要时可行钡剂灌肠检查；④常规实验室检查，如全血细胞计数（CBC）、血浆蛋白、血沉（ESR）和C反应蛋白对诊断有帮助。腹部平片、血清电解质和血培养对重症患者是必须的：⑤内镜下直肠炎（或隐源性结肠炎）既不能诊断为UC，也不能作为临床诊断。
临床怀疑CD时，推荐以下逐级诊断步骤：①为除外肠结核感染应行相关检查，如胸部X线片、结核菌素（OT）验和血清结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）抗体检测等；②对可能累及的肠段酌情行内镜、气钡双重造影或胶囊内镜检查；③CT或超声检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有助；④上述用于。
三、治疗
1． 溃疡性结肠炎（UC）的内科治疗
1．1 活动期UC
1．1．1 轻度UC 可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂，如美沙拉秦或奥沙拉秦。从低剂量开始，逐渐增至最大剂量：SASP4—6g/d、奥沙拉秦3g/d，每日3-4次给药。病变局限于直肠或远段结肠者，可用5-ASA栓剂塞肛，0.5-1g，每日2次给药，缓解率达93%。上述治疗反应常在用药3周内出现。亦可采用氢化可的松、5-ASA制剂，甚至中药进行保留灌肠。
1．1．2 中度UC 可用上述剂量水杨酸制剂治疗，反应不佳者适当加量或改用糖皮质激素，常用强的松30-40mg/d，分次口服。
1．1．3 重度或暴发型UC 病变范围多较广泛，病情发展迅速，患者应卧床休息，适当补液、补充电解质。有肠扩张的患者行胃肠减压、肛管排气。对加用或增加5-ASA制剂剂量后病情加重需者需停用该类药物。⑴肠道休息、充分营养：维持足够的饮食平衡，避免任何可能诱发症状的食物。⑵糖皮质激素①从未用过口服糖皮质激素者，可口服强的松40-60mg/d，观察7-10d。亦可直接静脉给药。②静脉用糖皮质激素：氢化可的松100 mg/d，或氢化泼尼松60 mg/d，或甲基强的松龙48 mg/d。后两种药物因潴钠失钾的副作用较小而首选项。⑶促肾上腺皮质激素（ACTH）：最近30 d内未用过任何皮质激素的患者，可用ACTH120U24h连续静脉输注。⑷免疫抑制剂：糖皮质激素静脉用药7-10 d仍无效时，需考虑静脉用环孢霉素。尤其是未有心理准备接受手术者。环孢霉素：每天4 mg/kg，持续静脉滴注。⑸抗生素：所有高热、白细胞增多极度核左移、腹膜炎体征，或巨结肠的暴发性型患者，均应给予广谱抗生素以控制肠道继发感染。选用第三代头孢菌素+甲硝唑、或氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑，静脉给药，对无中毒症状的重症患者，如皮质激素仅取得部分疗效，患者持续低热，广谱抗生素可能有一定疗效。
1．1．4 难治性UC 口服SASP制剂、5-ASA制剂或激素局部用药和全身用糖皮质激素后，症状仍不能缓解者为顽固病便。对该类患者常需采用免疫调节治疗。⑴AZA或6-MP：长期治疗有效率约60%-70%。这类药物在用药3-6个月以上才能取得完全的治疗反应，因此，患者常需继续原剂量强的松治疗至少2个月，然后才能减量。⑵Infliximab：为抗肿瘤坏死因子a(TNF-a)单克隆抗体，现已有初步研究揭示对难治性溃疡性结肠炎可能有益。
1．2 缓解期UC症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗疗程尚无定论，但至少应维持1年，而近年愈来愈多的学者主张长期维持。目前尚无证据提示激素在维持治疗中有效，因此，对于使用激素控制症状者，最终目标是将激素逐渐减量至停用，而过渡过到氨基水杨酸制剂维持治疗。氨基水杨酸制剂维持量：SASP 2g/d、奥沙拉秦1g/d。病变局限于直肠且疗效佳者，可不予维持用药，亦可用5-ASA栓剂0.5-1g塞肛，每3晚1次。
2 克罗恩病（CD）的内科治疗
目的是控制急性发作，维持缓解。治疗原则可参照UC，但通常药物疗效稍差，疗程更长。由于CD严重度和活动性的确定不如UC明确，病变部位和范围差异亦较大，因此，在决定治疗方案时应根据疾病严重程度（轻、中、重）、病期（活动期、缓解期）及病变范围不同，掌握分级、分期、分段治疗的原则。
2．1 口腔病变 常与肠道病变共存，对针对肠道病变的治疗有效。含氢化可的松或硫糖铝的凝胶局部用药，可取得较好疗效。
2．2 胃十二指肠病变 ⑴质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝可使症状部分或完全缓解。⑵糖皮质激素：强的松40-60mg/d，用于大多中至重度患者，治疗反应常出现于用药2周内。⑶AZA或6-MP：用于激素无效或依赖的患者（用法同“难治性病例”）。
2．3 回肠炎的内科治疗
2．3．1 5-ASA缓释制剂 用于轻度患者。美沙拉秦缓释剂，2-4.8g/d，治疗反应在服药4周内较明显，维持治疗可用3g/d，长期用药。SASP在维持治疗中无效。
2．3．2 抗生素 5-ASA制剂无效或不能耐受时，可试用抗生素治疗。⑴环丙沙星：500mg每天2次，有效者用药6周后，减量至500mg每天1次，维持6周。⑵克拉霉素：500mg每天2次，有效者维持该剂量至6个月。⑶其他：多种广谱抗生素均有效，如第三代头孢菌素，几种抗生素交替使用可能更佳。
2．3．3 糖皮质激素 用于重度或5-ASA和抗生素无效的轻度病例。强的松40-60mg/d，有效后逐渐减量至停用。
2．4 小肠CD并发症的内科处理
2．4．3 小肠梗阻 肠道休息、肠外营养。无效时可考虑静脉用糖皮质激素。
2．4．2 脓肿 常规使用抗生素，必要时使用激素。
2．4．3 小肠梗阻 肠道休息、肠外营养。无效时可考虑静脉用糖皮质激素。
2．5 回结肠炎和结肠炎 ⑴氨基水杨酸制剂：用于轻至中度患者。SASP4-6g/d；美沙拉秦2-4.8 g/d。⑵抗生素：上述药物无产或不能耐受时，可用抗生素。首选甲硝唑10mg·kg-1·d-1，最大剂量20mg·kg-1·d-1。亦可用环丙沙星或克拉霉素。⑶糖皮质激素：用于重度或上述治疗效果欠佳的患者。强的松40-60mg/d。症状严重或有中毒症状者则静脉用药。一旦缓解，激素逐渐减量至停药。⑷维持治疗：SASP或美沙拉秦，2-3g/d。
2．6 肛周病变 ⑴抗生素：引流通早的瘘管和小脓肿可先用甲硝唑10mg·kg-1·d-1，2-4周仍无效可增至20 mg·kg-1·d-1。亦可用环丙沙星500mg每天2次，起效后亦需长期维持用药。⑵上述治疗无效时可考虑给予AZA或6-MP（用法同“难治性病例”）。⑶⑷⑸⑹
2．7 瘘管 ⑴抗生素；⑵免疫调节剂；⑶Infliximab：经上述治疗后瘘管仍不能闭合者，可试用该药。
2．8 难治性病例 足量激素（激素抵抗）、5-ASA制剂和抗生素治疗后症状仍无改善，或激素一旦减量或停药，疾病即复发（激素依赖）者。这类患者外科术后复发率高，且许多患者既往已接受过手术，再次手术有发生短肠综合征的危险。因此，内科治疗有重要意义。
2．8．1 AZA和6-MP 不但能诱导缓解，且能维持缓解。
2．8．2 氨甲蝶呤（MTX） 用于不能耐受AZA或6-MP，或这两种药物无效者。
2．8．3 环孢霉素 ⑴诱导缓解：目前静脉用药仅推荐用于极严重的难治性病例中。用法：4 mg·kg-1·d-1，持续静脉滴注。用药期间需监测血药浓度。⑵维持缓解：口服用药对维持缓解和预防术后复发均无帮助。
2．9 持续性耐药病例 经正规5-ASA、抗生素、皮质激素和免疫调节剂治疗后仍持续有慢性活动性症状者。⑴长期小剂量糖皮质激素治疗：维持缓解的最低有效剂量，隔日给药。但该治疗方法不能降低疾病的复发率。⑵全静脉营养（TPN）或经肠道要素饮食。
2．10 术后复发的预防和治疗 ⑴预防复发：口服甲硝唑和5-ASA缓释制剂可能有，而SASP和皮质激素对预防术后复发无效。⑵治疗复发：复发回肠炎的患者可用前述标准治疗方案。激素依赖或激素抵抗的严重患者可试用AZA或6-MP，用法同前述。 3.炎症性肠病的外科治疗
1） Crohn病
小肠Crohn病的手术指征是：肠梗阻、肠内外瘘、穿孔、大出血、癌变，以及不能用药物缓解的肠道或肠外症状。手术方式包括肠切除术，狭窄成形术和病变旷置术。对于绝大多数病人，肠切除仍是解除症状的首选办法，因为能够去除病变。
结肠Crohn病手术指征是结肠瘘、出血、脓肿、狭窄、肿瘤、生长发育迟缓，以及药物治疗无效等，部分病人病程急性发作，出现腹腔脓肿、中素养性巨结肠或肠穿孔、腹膜炎或大出血等症状，需急诊手Crohn病不可能通过手术解决，因此除非病变累及全结肠和直肠，或合并有肛周病史，一般不做全结肠和直肠切除，更不做回肠造袋，而只将病变肠管切除，保留直肠和肛门括约肌，保留回盲瓣，避免肠造口，以利于改善生活质量。
Crohn病经常合并有肛周疾患，处理肛瘘时应首先充分引流脓肿，形成瘘管后可以切开或挂线。肛裂一般不需特殊处理，可以自愈。
2 ）溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎虽然是一个内科疾病，但有很大一部分病人最终需要手术治疗，而且手术可以治愈，这点与Crohn病明显不同。外科治疗的主要适应征是正规内科治疗失败和儿童生长发育迟缓。其它适应征包括药物不能控制的溃结肠道外表现如硬化性胆管炎、强直性脊柱炎或骶髂关节炎。结节性红斑、血栓性疾病、眼病、经物治疗的并发症及为了预防癌变或治疗结直肠癌等。全结肠直肠切除是治疗溃结的主要手术方式。该手术创伤较大。全结肠直肠切除术后的重建方式主要有4种：永久性回肠造口，控制性回肠造口，回直肠吹合术及回肠肛管吹合加造袋术。
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