如何预防肝移植术后乙肝复发？（一）
我国乙肝相关终末期肝脏疾病接受肝移植手术，占据了全部肝移植手术的 70~80%，在没有预防与治疗措施的情况下，乙型肝炎患者肝移植术后复发率高达 80~100%。但随着抗乙肝病毒口服药物及乙肝免疫球蛋白的使用，可有效预防乙肝复发。
肝移植术后乙肝复发的主要原因：
1、术前长期使用拉米夫定等低耐药屏障的抗乙肝病毒药物治疗，即使手术前 HBV-DNA 阴性，术后仍可能出现 HBV 变异、导致乙肝复发
2、自行停用抗乙肝病毒药物或人乙肝免疫球蛋白
肝移植术后乙肝复发的临床表现：
可有乏力、厌油、皮肤及巩膜黄染、小便颜色加深等症状，但往往大部分患者并无不适，仅为定期随诊时发现乙肝复发。建议所有移植术后患者定期复查乙肝两对半、HBV-DNA、肝功能。请注意，在随诊乙肝两对半时要求进行定量的检查，而非定性，明确乙肝表面抗体的滴度是否达标。
肝移植术后乙肝复发的诊断：
HBsAg 由阴性再次转为阳性，HBV-DNA 由阴性转为阳性，提示患者乙肝再感染；如肝功能因为乙肝活动出现异常或肝穿病理提示乙型病毒性肝炎活动，则诊断乙型病毒性肝炎复发。
肝移植术后需要长期应用抗乙肝病毒药物联合定期肌注乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发：
抗乙肝病毒药物联合规律肌注人乙肝免疫球蛋白是大部分器官移植中心正在使用的、有效的预防乙肝复发复发的治疗方案。抗乙肝病毒药物用于抑制 HBV-DNA 的复制，定期注射乙肝免疫球蛋白维持表面抗体滴度，中和血液循环中残存的 HBV、 阻止其入侵新肝，其有效率 >95%。肝移植术后患者长期服用免疫抑制剂、免疫力低下，必须长期应用抗乙肝病毒的药物并定期肌注人乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发治疗，建议如无明 显副作用，不应自行停药。临床中时有出现患者在肝移植术后数年后自行停用抗乙肝病毒药物，一定时间后（数月或数年后）出现乙肝复发的病例。这里需要引起重视。
乙肝复发了该怎么办？
一旦发现乙肝复发，患者化验 HBV-DNA、HBsAg 均已转为阳性，需停用人乙肝免疫球蛋白，此时继续利用乙肝免疫球蛋白中和循环中的大量 HBV，其作用杯水车薪，大量的乙肝表面抗原及抗体复合物沉积亦有可能造成肾脏等器官的损害。此时建议患者完善 HBV-DNA 耐药位点的检测，并根据结果及时调整抗乙肝病毒药物。
术后不同时期需要的乙肝表面抗体滴度不同
由于乙肝患者体内的肝外 HBV 储存池(主要是外周血单个核细胞)可能长期释放 HBV，故早期、大剂量、长期使用人乙肝免疫球蛋白才能有效防止新肝再感染。术后 1 月内建议乙肝表面抗体滴度维持在500mIU/ML，术后 2~3月需>300mIU/ML，术后 3~6月>200mIU/ML，6月后需>100mIU/ML。
如何预防肝移植术后乙肝复发？ （二）
在缺乏有效的预防乙肝的措施和高效的抗 HBV (乙肝病毒) 药物之前，乙肝复发是普遍的现象。在过去， HBV 感染比其他原因肝移植的预后更差，在 1987~1991 年肝移植患者 5 年的生存率为 53%。阻止肝移植后已肝复发可以明显改善患者预后，目前5年生存率总体 >80%。
上一篇内容中主要提及术后，本篇内容侧重术前与术中。
肝移植手术时 HBV-DNA 水平是影响乙肝肝移植术后复发的重要因素。早期研究已证明，HBV 感染患者在肝移植时 HBV-DNA 低于检测值下限，其预后较好。因此，在移植手术前予以抗乙肝病毒治疗是必要的。术前对于 HBV-DNA 阳性的患者，至少应在术前2周开始抗乙肝病毒治疗，如能早期开始治疗更优。如移植手术时 HBV-DNA 未降至低于检测值下限，也最好 <='' span=''>
目前，已有足够的证据证明乙肝免疫球蛋白可以保护供肝免受 HBV 感染，但需要注意的是虽然人乙肝免疫球蛋白通过免疫复合物的形成和免疫沉淀作用来中和循环中的病毒颗粒，但仍不能彻底根除 HBV 感染，术后大部分情况仍建议联合抗乙肝病毒药物口服，预防乙肝复发。在不同的移植中心，甚至在每个移植中心的内部，乙肝免疫球蛋白的应用存在些许差异。目前在术中无肝期，静脉注射1万单位人乙肝免疫球蛋白，在术后7天内，每日继续静脉予以2000~2500单位，该方法有助于清除循环病毒颗粒，可使患者 7 天内表现为 HBsAg 阴性，抗 HBs > 500 或 1000 IU/L以上，高滴度水平可更好的保护患者避免复发。此后按每阶段所需抗 HBs 定期监测、定期肌注人乙肝免疫球蛋白。
如何预防肝移植术后乙肝复发？ （三）
对于肝移植术后因为种种原因出现乙肝复发的患者，一旦明确乙肝复发，建议暂时停用人乙肝免疫球蛋白，并最好完善 HBV-DNA 耐药位点的检测，根据其结果及时调整抗乙肝病毒药物的使用（继续使用、加用或换用某种抗乙肝病毒的药物）。
此外，对于一部分经上述治疗、效果理想的患者，定期复查乙肝表面抗原，以往当乙肝表面抗原检测值低于1ng/ml（低于2ng/ml也可考虑），病人有逆转乙肝表面抗原的意愿，临床可采用大剂量静脉注射人乙肝免疫球蛋白2000iu~2500iu 静滴 连续5~7天，此后规律复查乙肝五项，并根据抗体滴度回复定期肌注人乙肝免疫球蛋白200iu~400iu/次，定期随诊，未见再次复发，乙肝表面抗体滴度维持良好。上述经验虽在临床应用，但尚未进行系统的总结及报道。
作者介绍（来源于移植网微信平台移植医生专家库）：
王旭北大国际医院感染疾病科主治医师
专业方向：肝移植内科、肝病内科
教育经历：2001年9月~2007年7月暨南大学临床医学学士，2007年9月~2010年7贵州医科大学、武警总医院联合培养感染科学硕士
工作经历：2010.9~2015.12武警总医院器官移植研究所移植内科
2016.1至今北京大学国际医院感染肝病部
个人简介：
2010年9月至2015年12月在武警总医院器官移植中心从事移植内科的临床工作。对于肝移植术后肝功能异常、乙肝复发、丙肝复发、新发自免肝，器官移植术后各种条件致病菌的感染（巨细胞病毒、真菌、卡氏肺孢子菌等）、结核感染、寄生虫感染，不明原因发热等移植内科问题的诊治具备一定的专业能力及水平。每年诊治及主管肝肾移植术后患者近400例。
