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点击「神经介入在线」可快速关注 作者：刘恋、莫大鹏、缪中荣（通信作者） 作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心介入神经病学科 摘要 脑侧支循环在缺血性脑血管病的评价和治疗中具有重要地位，但目前我们对侧支循环的认识有限。1例59岁男性患者因头晕、左下肢无力1个月以右侧颈动脉次全闭塞入院。入院后行灌注CT提示脑内无明显低灌注区。行脑血管造影检查，提示右侧颈动脉末段次全闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑中动脉供血区由一异常血管代偿供血，考虑该血管为Heubner返动脉。给患者应用双联抗血小板及强化降脂治疗，患者好转出院。出院电话随访未再发作过缺血症状。 【关键词】侧支循环；Heubner返动脉；大脑中动脉 侧支循环在脑缺血的病理生理过程中占有很重要的地位，良好的侧支循环可减少脑梗死灶容积、改善预后，减低卒中复发风险。脑血管狭窄或闭塞发生后，侧支循环随之开始建立或开放，以尽可能满足脑的血液供应。增加侧支循环是临床上潜在的治疗目标。本文介绍一例较为少见的侧支循环。 病例介绍 1例59岁男性患者因头晕、左下肢无力1个月，在门诊以右颈动脉次全闭塞于2015年2月5日入院。患者1个月前无明显诱因出现头晕、视物旋转，伴恶心，未呕吐，伴左下肢无力、走路发软等症状，曾于当地医院就诊，行头颅CT检查提示腔隙性脑梗死，给予对症治疗（具体不详），效果欠佳。后在2015年1月15日又行CT血管造影（CTA）示右侧颈内动脉C7段次全闭塞，左侧大脑中动脉（MCA）闭塞。 患者既往高血压病病史多年，血压最高达180/120mmHg。目前口服药物控制尚可。体检：两侧肢体肌力均5级，痛温觉对称存在，双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准，双侧腱反射对侧存在，左侧巴氏征（+）。其余查体未见明显异常。 患者入院后，完善颅内CTA（图1）及血管造影（图2~3）检查，发现右侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑前动脉依靠左侧颈内动脉系统通过前交通动脉供血，右侧大脑中动脉供血区则依赖于右侧大脑前动脉（ACA）软脑膜代偿供血，左侧大脑中动脉闭塞，依靠一少见血管代偿供血，该血管起自左侧大脑前动脉A2段起始部，代偿供应左侧大脑中动脉供血区。由于该患者灌注CT（图4）未见明显低灌注区，遂给予患者抗血小板、降脂及控制危险因素治疗出院。出院后电话随访未再出现过上述症状。 图1：三维造影提示左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑中动脉由一异常血管供血，考虑为Heubner返动脉。 图2：患者右侧颈内动脉造影提示右侧大脑中动脉次全闭塞，血流缓慢。大脑前动脉未见显影。 图3A：左侧颈总动脉造影动脉期，看到异常血管代偿供应左侧大脑中动脉分布区（箭头），双侧大脑前动脉双干显示。 图3B：左侧颈内动脉造影动脉晚期提示双侧大脑半球染色尚可，右侧大脑中动脉供血区由右侧大脑前动脉的软脑膜动脉代偿。 图4：患者入院后灌注CT提示未见明显低灌注区域。 讨论 脑内的侧支循环是指在颅内大血管狭窄或者闭塞时，可以代偿大血管供血的次级血管网络，侧支循环在脑缺血事件中是决定患者预后的重要因素。目前我们对脑内侧支循环的了解不是十分充分。通常大脑中动脉闭塞后，可能的代偿有同侧的大脑前动脉软脑膜动脉，同侧的大脑后动脉软脑膜动脉，同侧增生的颅底异常血管（烟雾病）等，少见代偿包括脑膜中动脉脑膜-脑代偿以及颞浅动脉额支通过框上动脉进入颅内的分支等。同时，大脑中动脉可能存在少见变异，包括重复大脑中动脉（duplicatedmiddle cerebral artery），副大脑中动脉(Accessorymiddle cerebral artery)等，也可以成为代偿血管。对于Heubner返动脉（recurrentartery of Heubner, RAH）代偿大脑中动脉的报道尚属罕见。 Teal和Manelfe等区分重复大脑中动脉和副大脑中动脉主要根据是血管的起源[1]。Manelfe[2]将副大脑中动脉分为三种类型：Ⅰ型是指起源于颈内动脉分叉近端的异常血管（在Teal的分型中，该型被称为重复大脑中动脉），Ⅱ型起源于大脑前动脉的近段，Ⅲ型起源于大脑前动脉的远段，靠近前交通动脉的位置。这种分类方法通常难以区分重复大脑中动脉和从大脑前动脉近段发出的副大脑中动脉（Ⅱ型副大脑中动脉）。这是因为Menelfe的Ⅱ型副大脑中动脉也可以看作是重复大脑中动脉的变异。Lasjaunias和Berenstein修正了Manelfe的分类[3]，他们将Manelfe的Ⅰ型副大脑中动脉（即Teal分型中的重复大脑中动脉）看成是主干大脑中动脉，而远端的的主干大脑中动脉看成是副大脑中动脉。根据这个分型，Ⅰ型和Ⅱ型副大脑中动脉则可以统一了，除非副MCAs供应了绝大部分大脑皮层。 Heubner返动脉是从大脑前动脉发出的最大的中央豆纹动脉分支，所以，它应该被看作是一个穿支动脉[4]。它可以起自A1、A2或大脑前动脉-前交通动脉（ACA-AcomA）连接处。它反向走行于A1段前方，进入前穿质，供应眶额皮质的中央部，尾状核头的前部，豆状核前1/3，苍白球的外部以及内囊前肢。HishamEl Falougy等[5]研究了183例人脑，发现约3.55%RAH起自A1段，47.81%起自A2段，43.4%起自ACA-AComA复合体，并有5.19%缺如。对于我们临床上遇到的患者，其异常血管起自A2段，反向走行于A2段前方，起始部位和走行表明该血管应是RAH，而不是副大脑中动脉。但是该血管分布范围广，且供应范围扩大。也有学者（Handa等）认为副大脑中动脉即是代偿性增粗的RAH[6]。 综上所述，这是一例少见的大脑中动脉闭塞后由RAH代偿供血的病例，由于患者的灌注CT显示灌注尚可，暂时未对患者进行外科干预。 参考文献 1.Teal JS, Rumbaugh CL, Bergeron RT,Segall HD. Anomalies of the middle cerebral artery: accessory artery, duplication,andearly bifurcation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973;118(3): 567-75.2.Abanou A,Lasjaunias P,Manelfe C,Lopez-Ibor L. The accessory middle cerebralartery (AMCA). Diagnostic and therapeuticconsequences.Anat Clin.1984;6(4):305-9.3.Lasjaunias P, Berenstein A. Internal Carotid Artery (ICA) Anterior Division,III: Surgical Neuroangiography. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1990:111–1514.Maga P, TomaszewskiKA,Skrzat J,TomaszewskaIM,Iskra T,Pasternak A,Walocha JA.Microanatomical study ofthe recurrent artery of Heubner.Ann Anat.2013 Jul;195(4):342-50.5.El Falougy H,Selmeciova P,Kubikova E,Haviarová Z.The variable origin ofthe recurrent artery of Heubner: an anatomical andmorphometric study.Biomed Res Int.2013;2013:873434.6.HandaJ, Matsuda M, Okamoto K,Kidooka M.Association between accessory middle artery and cerebralaneurysm. Report of two cases.Acta Neurochir (Wien).1982; 64(1-2):151-7. |
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