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疾病的发生不外乎正虚和邪实两端，治疗相应地也就扶正和祛邪两大法。 扶正的方法姑且不论，祛邪的途径有多少呢？很少！ 发汗、利尿、催吐、通便。特别是一些有形的病邪，能用的就只有吐和泻，而吐和泻的通道都是消化道。 对在消化道的病邪用吐法和泻下来治疗当然是可以的，如阳明腑实证用承气汤泻下，但是，体内还有很多病邪并不在消化道，那怎么才能将这些病邪祛除出去呢？我们一起来看看仲景是怎么办的。今天首先讨论热结胆腑怎么祛邪外出呢？ 一 伤寒论原文 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（伤寒 103） 伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（伤寒 165） 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（伤寒 136） 大柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（掰） 大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。 二 原文探讨 原文第103条所提到的表现，呕不止，心下急，郁郁微烦；第165条所提到的表现，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利。 综合起来就是心下（就是在胆囊的位置）拘急胀满疼痛，呕吐严重，大便泻下（大多是溏泻不爽，也有便秘者），发热，汗出。 这一组表现，是热结胆腑的表现，和现在西医诊断的胆囊炎、胆石症的症状相似，也就是说热结在少阳的胆腑，不在阳明的胃肠。 原文第136条更加明确了这个问题，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。” 这条原文是为了区别大柴胡汤证和大陷胸汤证，这两个方证的性质都属于热结在里，但是部位不一样。 大柴胡汤的这些表现是与少阳相关的，就是在热结在里的同时，有往来寒热，而往来寒热是病在少阳的特征，因此是大柴胡汤证。 这里提出往来寒热来，是提醒医生在临床上见到热结在里的证候时，要注意是不是与少阳相关的大柴胡汤证。 上面提到的“呕不止”，就是呕吐的症状很突出，这也是少阳的特征，因为少阳是喜呕的；胆囊部位的拘急胀满疼痛等，部位就是少阳的经脉循行的部位，与胸胁苦满、胁下硬满等少阳的特征相似。 总之，大柴胡汤证是病在少阳胆，而不是病在阳明胃肠。 三 胆腑的热结怎样才能祛除出去呢？ 胆没有直接通到体外的通道，但是可以先将胆腑的热邪引致阳明，再通过泻阳明使少阳胆热假道阳明而排出体外。这就是大柴胡汤的意思。 柴胡、黄芩入胆经，清胆热，枳实入胃经，大黄入胃和大肠经，引少阳胆热入阳明，假道阳明而泻热外出。 对大柴胡汤证的理解，一般认为本证属于少阳兼阳明，所以治法是清少阳与泻阳明同用。这种理解不影响治疗，但对假道祛邪的理解就不深刻。 认真辨析就可以发现，大柴胡汤证的热实不在阳明。 “心下急，或心下痞硬”的部位是在心下偏右的地方，即胆囊所在的位置，不是阳明的腹部胀满疼痛或者绕脐疼痛；“呕不止”是少阳病的特征；“下利”是胆热的特征，不同于阳明腑实的大便秘结或热结旁流，而是胆热所致的大便泻下粘滞不爽。 我的硕士导师湖北中医药大学的梅国强教授认为，大柴胡汤证可以作为少阳的腑证，临床用于胆囊炎、胆石症等胆系疾病疗效卓著，可以证明其病位在少阳，而不在阳明。 热实在少阳，治疗则在清少阳的同时泻阳明，是假道阳明以祛除少阳的实热。 |
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