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中医书友会第1115期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：余老师治疗头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎之患者，不论其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉，均首选并独投吴茱萸汤，屡用不爽，从未偾事。以吴茱萸汤治头痛这一例，向我们传达了一些学习经方的经验体会：防止思维定势；重视方证相对；提倡运用原方。（编辑/张亚娟） 准确运用经方的一条“捷径”——以吴茱萸汤治头痛为例 作者/余国俊 吴茱萸汤治愈头痛的报道，早已屡见不鲜。其机理，论者曰：此等头痛，缘于肝胃虚寒，浊阴上逆；吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，宜其效彰。是说也，稽其言则有征，验之事亦不忒。然则肝胃虚寒，浊阴上逆之头痛，除了具备“干呕，吐涎沫”这一特征性证候之外，是否还必须具备相应的全身证候和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等等作为辨证之依据，才可以首选并独投吴茱萸汤呢？回答是否定的。聊举治验三则为证，旨在开拓临证思路，扩大本方运用之范围。
例1：邓某，女，38岁，岳池县妇联干部，1984年3月15日诊：头顶偏左疼痛反复发作18年，痛处有牵掣和跳动感，剧时卧床不起，两三日一发；每次发作，必服去痛片才能逐渐缓解。曾经本省数家医院检查，未予确诊；迭用中、西药物，始终未能控制发作。刻诊：近年来头痛愈发愈频，精神不振，颜面略带虚浮，纳食、二便尚可，月经基本正常，舌淡红苔薄白，脉弱。 予服补中益气汤合归脾汤加川芎、菊花、蔓荆子6剂无效。 考虑头痛有年，或宜缓图，嘱其每日朝服补中益气丸，晚服归脾丸各10g。连服一月，面色转红润，精神亦振作，而头痛发作如故。 余颇茫然，不得已再详询病史，当问及“头痛时恶心呕吐否”时，患者答：“不呕吐，只觉恶心，痛剧时吐出清水少许。”余茅塞似开，复察其舌脉，固无寒象，然亦无任何热象。遂放胆书吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服一剂，少量频服，如有不良反应，立即停药。 一周后患者来告：“服完一剂，无不良反应，头痛已六日未发；今日痛一次，甚轻微，亦不恶心，未服去痛片，约半小时痛渐止。”效不更方，续予上方三剂，观察一月，头痛未发。为巩固计，本方小其制：吴茱萸、生姜各10g，党参、大枣各15g，劝其再服6剂。患者于6月30日返回岳池。同年12月底余曾专函追访，知其半年间安然无恙。 按：本例头痛，实无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉，却有气血不足之象。但补益气血，头痛依然如故；独投吴茱萸汤，竟获痊愈。辨证之关键，在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐清水。 例2：刘某，女，32岁，乐山长征制药厂工人，1985年6月2日诊：头顶偏右胀痛反复发作15年，感冒必发，平时发作无明显诱因，每次发作之初，头痛不甚，呕恶亦轻微，急服麦角胺，可渐渐缓解；如不服，则持续不止，愈痛愈烈，呕恶增剧，频吐稀涎，痛处起包块如拇指大，质软。本院脑血流图提示：脑血管紧张度增高。刻诊：其人胖壮，面微发红，急躁易怒，血压有时偏高，纳食、二便、月经基本正常，舌嫩红无苔，脉弦。曾八方求医，迭服疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳等方药近百剂乏效，极度悲观失望，痛剧时常号啕大哭，欲自寻短见。 余有鉴于邓案之得失，乃放胆直书吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其预备药物，头痛发作时试服1剂，并停服麦角胺。数日后头痛发作，急急煎服，才服头煎即渐缓解，服完1剂头痛若失。患者大喜过望，要求多服巩固疗效。窃思头痛用本方速效如斯，岂是肝郁或肝旺！虑其经常感冒，感冒必发，遂用本方小其制，合玉屏风散：吴茱萸、生姜、防风各10g，党参、大枣、白术各15g，黄芪30g，连服20剂。至今将近三年，极少感冒，血压一直正常，头痛仅发过三次，且明显轻于往昔，亦不呕恶，而照服初诊方一剂便可息止。 按：本例头痛，亦无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉。患者之性情、舌脉等颇似肝郁或肝旺；从经常感冒，感冒必发，以及服本方合玉屏风散20剂基本治愈等综合分析，显然兼挟卫阳不振之病机。然反思初服吴茱萸汤一剂头痛若失，疾病之本质便昭然若揭矣。辨证之关键，亦在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐稀涎。 例3：陈某，男，16岁，乐山六中学生，病历号：住院9066、门诊48009，1988年1月2日诊：半年前开始头昏头痛，两月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：①病毒性脑炎；②颅内占位性病变？（后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定）住院半月间，曾两次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证候是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味（复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g）20剂，亦无明显效果。刻诊：证候如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。 窃思头痛、呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤之客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方之中，扼腕掣肘，宣其少效；曷不让其脱颖而出，任重力专以建功？然而四诊合参，明明一派热象，如何用得？用不得，方将安出？ 一筹莫展，只好重询疼史，刨根究底，竟渐渐问出了所以然：患者近几年3月至10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此余意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服两剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。1月4日复诊，恰余他适，由江尔逊老中医接诊：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失，但腹微满闷。江老将党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，续服3剂，疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。余复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。乃书六君子汤（常用量）加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资巩固。因相距不远，一周追访一次，至今三月未复发。 按：本例头痛，不仅无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉，反而呈现一派热象，最能令人目眩。根据病史和药效推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，故而呈现一派浮热上冲之象。其辨证之关键，一是抓住特征性证候——头痛伴呕吐稀涎；二是结合病史综合分析，透过浮热之现象，暴露阴寒之本质。
近年笔者治疗头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎之患者，不论其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉，均首选并独投吴茱萸汤，屡用不爽，从未偾事。其粗浅体会有三： 防止思维定势 《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”因本条出于厥阴篇，头痛之部位当在巅顶（厥阴肝脉与督脉会于巅），又以方测证，属寒无疑。“有诸内必形诸外”，其全身证候和舌脉，自应呈现一派寒象。而验诸临床实践，确系一般规律。但值得引起注意的是，它不能穷尽一切个别。如上述三案，虽则头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎，却并无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉；更有出现热象，头痛之部位亦不在巅顶者。倘为一般规律印定眼目，画地为牢，安敢独投吴茱萸汤？益信临床天地广阔，防止思维定势，方能左宜右有。 重视方证相对 吴茱萸汤之方证相对，殆指凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者，”便可首选并独投吴茱萸汤，不必斤斤计较其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉，亦不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程之久暂等等。何以如斯？盖因仲景所描述的“干呕，吐涎沫，头疼”这—特征性证候，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己曰：“干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”（《注解伤寒论》）。换言之，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具高效方药；但见证候相符，便可信手拈来，颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙。上述验案均收速效的主要原因，即在于此。 当然拙意绝非拔高方证相对而贬低其他辨证方法。客观言之，两者本有互补之妙，断无对峙之情；若能有机结合，更属技高一筹。然平心而论，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治之灵活性（这是应该的），忽视方证相对之原则性。这恐怕是不利于仲景学术之继承与弘扬的。 提倡运用原方 仲景“勤求古训，博采众方”，验证筛选，传之后世者，多高效经验方。有的经方，药仅三四味，甚至一二味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢？纵然添加之药不影响疗效，亦须考虑刻下药材紧缺，浪费实在可惜！当然，根据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还曰：“经方化裁”，就不足为训了。近贤陈逊斋说：“经方以不加减为贵贯”，或寓至理。 话休烦絮，吴茱萸汤原方治“干呕，吐涎沫，头痛”，其剂量究以多少为宜？笔者初步体会，初服时吴茱萸、生姜不宜少于15g，党参、大枣不宜少于30g，中病可酌减。至若仲景书中经方剂量之折算问题，迄今尚有争议。作为临床医生，何须涉讼其间！勤于验证，不断总结者，自能小大由之，镂月裁云。
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