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病案1：肺心病心功能衰竭 患者何某某，女，58岁，诊断慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，心功能3级，台州三门人，长期在家中应用家用型呼吸机辅助呼吸，在当地予以激素、利尿、抗感染治疗后仍然胸闷气促，颜面及下肢浮肿，为进一步治疗在他人介绍下来我门诊就诊。 诊治经过如下： 首诊时间2016-8-23 刻诊：纳不下，活动后气喘，疲乏明显，双下肢浮肿，稍饮后水肿加重，口干饮水少，小便少，腹胀，舌红燥有裂纹，苔薄白，脉细数。 诊断：慢性肺源性心脏病，心力衰竭 处方：破格救心汤加减。 炙甘草30g 附子15g 干姜20g 生晒参15g 制山茱萸45g 龙骨30g 牡蛎30g 煅磁石30g 山药60g 茯苓20g 泽泻20g 焦六神曲30g 生山渣20g 炒麦芽30g 木香10g 大火烧开后小火烧1小时，分二次服。 二诊时间2016-8-31，诉纳食增加，气喘好转，疲软乏力减轻，双下肢浮肿消退，仍口干饮水少，仍有腹胀，大便畅、硬，舌嫩红少量白苔有裂纹，脉细弱。 处方：守前方加减 炙甘草30+10g 生晒参15g 制山茱萸45+15g 龙骨30g 牡蛎30g 煅磁石30g 山药60g 茯苓20g 泽泻20g 生山渣20g 炒麦芽30g 焦六神曲30g 附子15+5g 干姜20+5g 制大黄20g 细辛6g 大火烧开后小火烧1.5小时，分二次服。 三诊2016-9-6 诉仍有活动后喘气，但程度较前明显减轻，服药一周后已停用家用呼吸机，疲乏较前稍减轻，双下肢无浮肿，纳食可，口干减轻，夜间可平卧。仍有胸腹胀，大便通畅，舌嫩红少苔脉细。 处方：守前方加减改附子30g炙甘草60g 炙甘草40+20g 生晒参15g 制山茱萸60g 龙骨30g 牡蛎30g 煅磁石30g 山药60g 附子20+10g 干姜25+5g 制大黄20g 薤白12g 桂枝10g 怀牛膝15g 去茯苓，泽泻，生山渣，炒麦芽，焦六神曲，细辛 大火烧开后小火熬2小时，分二次服。（注：患者需乘车2小时路程且有晕车故自觉好转故守方继续服用2周，后因我有事停药一周） 四诊2016-9-27日诉病情较前明显减轻，大便仍不畅（2-3日一解），气喘较前减轻，目前一直未应用家用呼吸机，双下肢无浮肿，口干不明显，舌淡红苔薄白，脉细弱。 处方：守前方加减9剂 五诊2016-10-06日，诉活动后有气促，无出汗、疲软，大便1-2日一解，双下肢无浮肿，无明显口干，目前仍不需要应用家用型呼吸机，胃脘有饱胀感，纳食欠佳，舌淡红苔薄白脉细。 处方：守前方加焦三仙各20g，加砂仁9g 9剂
注：患者慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，病程长，病情重，长期家用型呼吸机辅助治疗。症见纳不下，活动后气喘，疲软明显，双下肢浮肿，稍饮后水肿，口干饮水，小便少，腹胀，舌红燥有裂纹，苔薄白，脉细数。究其基本病机，乃是肺病日久，迁延不愈，由肺及心肾，心肾阳虚。肺病日久，耗伤肺气，以致气失所主而发为气喘，活动后明显。“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾在水液代谢和呼吸运动方面关系密切。因此，肺失宣肃，通调水道失职，必累及于肾，日久致肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，致肺气上逆，加重气喘。肾阳不足，温煦功能失常，下焦膀胱气化失司，一方面致水液内停，溢于肌表而为水肿。水湿下趋，肾处下焦，故水肿以双下肢为主。另一方面，膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承，故见口干饮水。水湿内停，中阳受阻，故见腹胀，纳不下。患者初诊脉象为舌红燥有裂纹，苔薄白，脉细数，但患者口干不欲饮，脉细数，精神疲乏，下肢及颜面浮肿，故考虑为阳虚不能蒸腾气化津液上呈，故治疗以破格救心汤平剂加减温阳摄阴纳气平喘。 破格救心汤是李可老老历经30余年临床实践研制而成，改方由仲景的四逆汤和张锡纯的来复汤组合而成。有着急剧回阳救逆，防脱的作用。破格救心汤方剂组成：附子30-200克，干姜30-90克，炙甘草30-90克，红参30-45克（兑入），山萸净肉90-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，病情危重者红参改高丽参15-30可，加麝香0.5克（分三次冲服）。破格救心汤煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜，频频喂服1-3剂。本方一大特点是重用附子。在心气、心阳衰惫，出现喘汗致脱，亡阳、亡阴的危局时，附子量可达致200g。因该患者无上述亡脱之症，故予小计量附子15g取其补火助阳之力。人参：味甘，微苦，性微温，归脾、肺二经，不仅具有大补元气，补脾益肺的功效，还具有补气通血脉，温阳消水湿的作用，古有“虚劳内伤第一要药”。炙甘草是生附子的两倍，一解附子剧毒，二具扶正之用，在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克足以监制附子的毒性。山萸肉：“为救脱第一要药”，能“收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”，李可认为此点极为重要，针对一切心衰病存在虚中夹淤的特征，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，门辟秽开窍之功。龙骨、牡蛎：两味矿物类药物，为固肾、收敛元气要药；磁石吸纳上下，维系阴阳。麝香：为急救醒神要药，开中有补，对一切痰厥昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功。另外，其药性芳香走窜，使药效能迅速通达病所。 李老创制破格救心汤初始立意在于救治心衰等心脏重症，但后续40多年的临证实践显示该方不仅仅能够救治心脏病，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书中如此描述：“凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒湿，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽。。。。。导致阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。” 现破格救心汤临床适应症广泛，不限病种，但症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔仲，或喘逆不能平卧，或气短不足以息，或二便失禁，神志昏迷，或颜面四肢水肿，或四末冰冷，或面色恍白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱，或散乱如丝，雀啄屋漏，或如潮涌釜沸，数急无伦者，病机辨识为阴盛阳虚者，均可使用。 患者，王某某，女，34岁，有起搏器植入术，有扩张型心肌病病史，有腹水。 首诊时间：2016年6月13日，刻诊：纳不下，食后易腹胀，手术后月经6月未至，易疲乏，夜梦多，入睡困难，汗出正常，怕冷，小便时有大便感，大便溏，肠鸣腹胀，大便增多，有口干口苦，饮水不多，舌郁红苔薄白脉细弱。 诊断：扩心病心功能不全 处方：归脾汤+五苓散 7帖 茯神30g 黄芪30g 远志5g（制） 九节昌蒲10g 炙甘草10g 党参15g 当归15g 木香5g 酸枣仁15g 扁豆衣10g 桂枝10g 泽泻10g 炒白术10g 二诊2016-6-20，诉服药后明显好转，腹胀好转，纳食好转，睡眠好转，家属代为取药 处方：守前方+泽兰10g 黄芪30g 远志5g（制） 九节菖蒲10g 炙甘草6g 党参15g 当归15g 木香5g 酸枣仁15g 桂枝10g 泽泻10g 炒白术10g 泽兰 10g 茯神30g 三诊2016-6-27，诉纳食好转，无腹胀，无恶心，疲软乏力较前好转，睡眠好转，大便成形，腹围较前减少，面色萎黄无华。舌郁红苔薄白脉细数。诉前几日感冒后稍咽痛、喉中有痰。 处方：守前方加紫苏叶木蝴蝶 黄芪30g 远志5g（制） 九节菖蒲10g 炙甘草6g 党参15g 当归15g 木香5g 酸枣仁15g 扁豆衣10g 桂枝10g 泽泻10g 炒白术10g 泽兰10g 茯神30g 紫苏叶10g 木蝴蝶10
四诊，2016-7-6，诉稍有咳嗽，睡眠可，无明显疲乏，面色萎黄，舌稍红苔薄白。 处方：守前方加减。7帖 茯神30g 黄芪30g 远志5g（制） 九节昌蒲10g 炙甘草10g 党参15g 当归15g 木香5g 酸枣仁15g 扁豆衣10g 桂枝10g 泽泻10g 炒白术10g 五诊，2016-7-28病人未至，家属代诉患者无明显不适，守前方 7帖 六诊，2016-8-10病人未至，守前方 7帖 七诊，2016-8-26诉纳可，睡眠可，大便成形，近一周腹围有所增加，双下肢不肿，有腹胀，有口渴，无口苦，无明显疲乏，舌郁红苔白腻脉弦细，四肢凉。 处方：真武汤加苓桂术甘汤加减 7帖 桂枝15g 白术20g 炙甘草15g 白芍20g 附子15g 葶苈子20g 茯苓30g（大枣自备8枚） 八诊，2016-9-5诉服药后小便增多，腹围减少，纳食增加，无口干口苦，停药期间有口甜，舌稍红苔薄白，脉细弱 处方：守前方加生晒参9g（益气） 红枣8枚 葶苈子30g 患者目前基本无明显不适，不定期门诊随访予以归脾汤、真武汤、苓桂术甘汤加减治疗。
注：患者有起搏器植入术，有扩张型心肌病病史，有腹水病史。初诊2016年6月13日，症见：纳不下，食后易腹胀，手术后月经6月未至，易疲乏，夜梦多，入睡时困难，汗出正常，怕冷，小便时有，大便感，大便溏，肠鸣腹胀，大便增多，有口干口苦，饮水不多，舌郁红苔薄白脉细弱。患者扩张型心肌病日久，损伤心脾。心藏神而主血，心血不足，心神失养，症见夜梦多，入睡困难，易疲乏。脾主升清、运化。脾气虚，脾之升清作用减弱，影响胃之降浊，致升清降浊失司，中可见纳不下，食后易腹胀；下可见大便溏，大便增多。脾虚升举无力，症见时有大便感。脾虚生化乏力，全身气血不足，故见月经停经。脾气虚日久致脾阳虚衰，水湿内停，影响膀胱气化，故见怕冷，口干，但饮水不多。舌郁红苔薄白脉细弱。因其主要病机为心脾两虚兼有脾阳虚水湿内停，予归脾汤加五苓散益气补血，健脾养心兼利水渗湿，温阳化气。经过上述治疗约2月半患者2016年8月26日复诊：诉纳可，睡眠可，大便成形，腹围增加，双下肢不肿，有腹胀，有口渴，无口苦，无明显疲乏，舌郁红苔白腻脉弦细，四肢凉。上述可见患者心气血虚之夜梦多，入睡困难，易疲乏诸症已消失。脾气虚、阳虚有好转，可见大便成形，但仍有腹胀。患者今见腹围增加，有口渴，四肢凉，考虑久病及肾，肾阳虚衰，下焦膀胱温煦失司，气化不利，故辩证考虑脾肾阳虚而以肾阳虚为主，故改处方为真武汤温阳利水，因患者服五苓散约2月余，小便时有症状减轻，故改处方为更缓和之苓桂术甘汤健脾利湿。服用1周后患者小便增多，腹围减少，纳食增加，无口干口苦，诸症均见好转。 病案3：冠状动脉粥样硬化心心脏病，心房颤动，高血压性心脏病，心功能不全IV级，心脏起搏器植入，慢性肾功能不全 患者，黄某某，男，80岁，反复劳力性胸闷气促伴浮肿13年余，加重3月，诊断为冠状动脉粥样硬化心心脏病，心房颤动，高血压性心脏病，心功能不全IV级，心脏起搏器植入，慢性肾功能不全，曾在心内科住院治疗3月疗效不佳，纳不下，恶心呕吐，精神疲软，后到我门诊予以破格救心汤加减治疗后纳食增加，精神好转，但双下肢仍重度浮肿为求进一步治疗收入我科住院。 患者入院时主要表现为双下肢重度浮肿，躯干及上肢轻度浮肿，胸闷明显不能平卧，稍动加重，面色晄白无华，唇淡，口渴喜热饮，大便日一解质软，四肢凉，舌嫩红少苔尚润，脉弱，患者入院后虽然给予西医利尿速尿日240mg，尿量仍只能在1500ml左右，双下肢浮肿消退不明显，胸闷气促无明显改善。 中药处方如下： 8月10日三阴虚寒湿方加减3剂 附子30干姜45炙甘草60生晒参25龙骨30牡蛎30磁石30山茱萸60泽泻30茯苓30山药60白芍20生白术20 服药后患者纳食明显增加，小便无增加，胸闷气促好转不明显 8月12日守前方改附子60 3剂 服药后小便量仍同前，纳可，胸闷气促基本同前 8月15日改小柴胡+五苓散加减3剂 柴胡12黄芩6姜半夏15炙甘草6生晒参12生姜12黄芪30当归15泽兰15桂枝9猪苓10茯苓30 服药后仍无明显疗效 8月18日改用8月12日三阴虚寒湿方加葶苈大枣汤3剂 服药后基本同前 8月20日守前方加减改附子90干姜60山茱萸120加麻黄10桂枝15白芍20 二剂 附子90干姜60炙甘草60龙骨30牡蛎30磁石30山茱萸120生晒参30泽泻30茯苓30山药60白芍20生白术20葶苈子30大枣30麻黄10桂枝15白芍20 服药后基本同前 8月22日守前方改附子120 二剂 服药后基本同前 8月25至8月28日改用木防己汤+葶苈大枣汤加减5剂 防己20生晒参12桂枝20石膏15丹参30茯苓10附子15生白术15葶苈子50大枣50 服药后小便同前，仍下肢浮肿，仍胸闷气促同前，服药后胃脘不适，有恶心感，纳食减少 8月29日改破格救心汤+大黄附子细辛汤+葶苈大枣汤加减4剂 附子120干姜60炙甘草60龙骨30牡蛎30磁石30山茱萸120生晒参30泽泻30茯苓30山药60白芍20生白术20葶苈子30大枣30麻黄5白芍20细辛6制大黄30 服药后患者纳食好转，胃脘无不适，余同前 刻诊：双下肢重度浮肿，躯干及上肢轻度浮肿，胸闷明显不能平卧，稍动加重，面色晄白无华，唇淡，口渴喜热饮，大便日一解质软，四肢凉，舌嫩红少苔尚润，脉弱。 后通过微信与多位同道及老师联系后改变治疗方案9-2日至4日应用消水圣愈汤 桂枝20生姜25麻黄（先煎去沫）15细辛15炮附子（先煎）30知母20炙甘草10大枣4枚水煎服日三次 2016-9-5日至8日应用真武汤加减 炮附子60生姜45茯苓45白术30白芍45干姜15细辛15五味子15水煎服日三次 仍疗效不佳，后建议患者到上海中山医院住院治疗，患者转至中山医院后在常规利尿、强心基础上加用贝拉普利、多巴胺及多巴酚丁胺强心扩血管治疗后患者心衰逐步得以控制。 注：该患者虽然经破格救心汤加减治疗后最初纳食、精神状况及肾功能均有所好转，但患者心衰胸闷、浮肿难以平卧始终未得以缓解，后分别应用小柴胡+五苓散、木防己汤+葶苈大枣汤、消水圣愈汤及真武汤加减均未能缓解，黔驴技穷之际只能将患者转到上海中山医院治疗，虽曾经在其他心内科住院治疗三月余疗效不佳但到上海中山医院予以调整治疗方案后病情得以柳暗花明，心衰终于得以控制，此病案之于我对心衰的中医治疗及西医治疗均有较大启发，也期望同道探讨给予新的思路和方法。 |
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