|
髋关节发育不良在骨科临床中常见。美国骨科医师学会（AAOS）于2015年发布了“6 个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南”，旨在为临床医师提供指导。该病例强调了该指南对临床医师制定治疗决策的重要性。 病史和体格检查 患者女，4日龄，到儿科医师处就诊，左髋关节Barlow征阳性（拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，当去掉拇指的压力，则股骨头又自然弹回到髋臼内）。患儿在伸腿臀位下分娩，其姨妈在儿时存在“髋关节问题”。无早期关节炎或早期髋关节手术特殊家族史。 儿科医师遵循AAOS 6个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南（DDH CPG），未对该患儿实施超声检查。儿科医师遵循婴儿髋关节发育不良（DDH）危险因素评估和髋关节不稳定影像学检查建议。中度证据支持，对于合并以下至少1个危险因素的6月龄以下婴儿，建议进行影像学检查：臀先露位分娩、家族史、髋关节不稳定的临床表现。有限证据支持，对于临床检查提示髋关节不稳定的6周龄以下婴儿，建议进行超声检查以指导是否需要实施支架治疗。 本例患儿合并3个危险因素，并且临床检查提示髋关节不稳定。因此，进行超声检查以指导治疗决策为最佳方案。儿科医师未对患儿进行影像学检查，未进行治疗，而是将患儿转诊至骨科医师处就诊。 管理 患儿在14日龄时到骨科医师处就诊，骨科医师发现，患儿并非Barlow征阳性，但确实有左髋关节移动增强感。在开始治疗前，骨科医师选择等待4~6周进行超声检查。根据DDH CPG建议，有限的证据支持，对于临床检查提示髋关节不稳定的患儿，推迟治疗至9周龄不会对患儿产生有害作用。 临床检查提示髋关节不稳定时，临床医师可选择延迟支架治疗。现列举临床病例具体说明问题。一名13周龄患儿髋关节未脱位、也不能自发复位，其影像学检查见图1。儿科医师选择进行X线摄影检查，但儿科医师也可以选择进行超声检查。X线摄影检查显示股骨头未脱位。采用帕夫利克约束带（Pavlik Harness）（支架治疗）进行治疗。支架治疗后1周X线摄影检查（见图2A）和超声检查（见图2B）显示髋关节复位。 图1.13周龄左髋关节未脱位、但不能自发复位婴儿的后前位X线摄影检查结果 图2. 帕夫利克约束带治疗1周后影像学检查结果 A. 前后位X线摄影检查显示髋关节复位 B. 超声检查显示髋关节复位，髋关节α角45°，αβ角33° 基于上述案例，若本例患儿在8周龄时进行的超声检查显示，髋关节不稳定，则应开始治疗。若实施支架治疗，可参照DDH CPG指南髋关节不稳定支架类型选择建议。有限的证据支持，对于髋关节不稳定的初始治疗，推荐使用von Rosen 支架，其优于Pavlik、Craig和Frejka支架。医师还可参照支架治疗监测建议。有限的证据支持，在婴儿髋关节不稳定的支架治疗期间，临床医师应定期实施体格检查和影像学评估。 骨科医师决定延迟实施支架治疗，并在24日龄时对患儿进行复查，发现患儿髋关节稳定。超声检查显示，左侧髋关节α角45°，右侧髋关节α角60°。临床医师可遵循稳定髋关节影像学检查建议。有限的证据支持，对于髋关节稳定的婴儿，如超声检查显示髋关节畸形、但髋关节稳定的婴儿，建议进行观察、而非实施支架治疗。 骨科医师决定继续进行观察，而不实施支架治疗。4周后重复进行超声检查，结果显示髋关节α角50°，并且髋关节稳定。遵循指南建议，左侧髋关节α角增加，尽管仍未达到正常值。继续进行观察，可遵循4月龄婴儿髋关节影像学检查建议。有限的证据支持，对于年龄在4个月以上的婴儿，推荐正位骨盆X线摄影检查代替超声检查。这需要测量髋臼指数，以指导治疗。 转归 骨科医师在4月龄时再次对患儿进行了随访。X线摄影检查显示，左侧髋臼指数为30°，右侧髋臼指数为28°，Shenton线无中断。影像学检查显示，本例患儿髋关节稳定且复位。遵循髋关节正常婴儿监测建议，临床医师在临床检查显示髋关节正常后继续进行观察，有限的证据支持，对于6月龄以内婴儿，应定期对其进行复查。 |
|
|
