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那些年我们反复背的“化疗相关恶心呕吐的处理”。 作者：丁宁 来源：医学界肿瘤频道 化疗相关性恶心呕吐（CINV）是化疗最常见的不良反应之一，严重影响患者的生活质量及治疗依从性，那么对于CINV，我们应该有哪些认识呢？ 一、主要机制： 1、化疗药物通过刺激胃肠道黏膜，引起黏膜损伤，或通过血液循环作用于肠道嗜铬细胞，使肠嗜铬细胞释放神经递质如 5-羟色胺 3（5-HT3 ），递质通过与相应的受体结合产生神经冲动，兴奋迷走神经和交感神经而致恶心呕吐。 2、催吐化学感受区，位于第四脑室底尾端，此处血脑屏障较薄弱，化疗药物及其代谢物通过血脑屏障可以直接刺激延髓催吐化学感受区而引起恶心呕吐。 3、P物质是激肽家族中的一种调节多肽，由神经细胞和胃肠道内分泌细胞产生并广泛分布于中枢神经系统和胃肠道等周围组织器官中，可以结合神经激肽（NK）受体，其中与NK1受体的亲和力最大。NK1受体拮抗剂可以抑制细胞毒化疗药物产生的恶心呕吐，因此当化疗药物刺激神经细胞和胃肠道内分泌细胞产生P物质后可引起恶心呕吐。 4、脑区内存在众多的化学递质如乙酰胆碱、多巴胺、5-HT3、组胺等，与恶心呕吐有关，兴奋时可致恶心呕吐。 1、急性恶心呕吐：指给予化疗药物后24h之内发生的恶心、呕吐，最有可能出现在给予大部分化疗药物后的1~4小时，此类恶心呕吐往往最严重，主要是化疗药物刺激肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）引起的。 2、延迟性恶心呕吐：指给予化疗药物后24h后发生的恶心呕吐，可持续数天，主要是P物质破坏血脑屏障，胃肠功能失调所引起，其中接受顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素治疗的患者较常出现。 3、预期性恶心呕吐：指由于条件反射而引起的恶心呕吐，通常发生于化疗前1~4ｈ，有时在化疗前数天即可出现，其发生率为18%~57%。主要是由于既往化疗中恶心呕吐控制不良，因此止吐药往往无效，通过行为调节和系统脱敏减轻患者的心理负担是最佳的治疗手段。 4、暴发性恶心呕吐：指即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐，需要进行“解救性治疗”。 5、难治性恶心呕吐：指上一化疗周期中预防性和/或解救性的止吐治疗失败，在接下来的化疗周期中再次出现的恶心呕吐。 三、主要止吐药物： 1、5-HT3受体阻滞剂： 包括第一代5-HT3受体阻滞剂（主要有昂丹司琼、 格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼）和第二代5-HT3受体阻滞剂（帕洛诺司琼）。 第一代5-HT3受体阻滞剂作用机制大致相同，其差异主要在于与受体的作用方式、亲和力、半衰期（昂丹司琼4h、 格拉司琼8.9h、托烷司琼7.3h、多拉司琼7.5h）等，为预防CINV最有效地药物之一，尤其是急性CINV。 相比于第一代5-HT3受体阻滞剂，帕洛诺司琼具有更长的半衰期（40h）、更强的受体结合力，对于迟发性CINV有明显的优势。 2、多巴胺受体阻滞剂： 最常用的为甲氧氯普胺，其对中度致吐化疗药物导致的CINV有效，而对顺铂所致CINV的疗效与安慰剂没有显著区别。且其中枢神经系统细胞毒作用明显，尤其大剂量时显著的锥体外不良反应（如镇静作用及直立性低血压），常使化疗不能顺利进行，故常用于突发性CINV和作为难治性CINV方案中的辅助药。 3、糖皮质激素： 主要为地塞米松，其作用机制尚不明确，可能与下丘脑的前列腺素合成的抑制有关，能有效地预防急性和延迟性CINV，常与其他止吐药物联合使用，可显著提高疗效。 4、NK-1拮抗剂： 主要有阿瑞吡坦、福沙吡坦。阿瑞吡坦对控制急性和延迟性CINV均有良好预防控制作用，而对已发生的CINV作用不佳，第1~3天的推荐剂量分别为125mg、80mg和80mg。福沙吡坦是另一种常用的NK-1受体拮抗剂，静脉给药后快速转化为阿瑞吡坦，对CINV有同样明显的疗效。 5、抗精神病药物： 奥氮平、咪达唑仑、加巴喷丁、大麻隆等抗精神病药物对CINV均有一定作用，其中奥氮平是PDA批准的抗精神药物，阻断多巴胺受体及5-HT神经递质受体、儿茶酚胺类神经递质、α1-肾上腺素受体、毒蕈碱的乙酰胆碱受体和 H 组胺受体，对多巴胺受体和 5-HT 神经递质受体的作用特别强，能提高延迟性 CINV 的控制率，且能有效缓解肿瘤相关的食欲减退。 参考文献： [1]王训强.肿瘤化疗所致恶心呕吐的药物治疗[J]. 世界临床药物，2008,06:362-365. [2]王转转，卢愿.化疗相关性恶心与呕吐的治疗进展[J]. 齐鲁医学杂志，2013,02:186-188. [3]徐红丽，赵建武.化疗致恶心、呕吐的机制及治疗研究进展[J]. 临床合理用药杂志，2016,10:174-175. [4]王盈，林英城.延迟性化疗相关性恶心呕吐的治疗进展[J]. 临床肿瘤学杂志，2014,10:945-949. |
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