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颅脑CT基础知识 Usiakimi Igbaseimokumo 锈刀十一编译
三种基本密度或深浅不同的灰度
第一秘诀是我们使用“密度”来描述 CT 扫描结果，其中有三种常见的、易于识别和掌握的（词汇）。一般情况下，密度越高CT扫描的图像越白，密度越低则图像的颜色越黑 。（你所要进行对比的）参考密度是脑组织，通常是颅内最大的组成部分。任何和脑组织一样密度的东西，被称为等密度，它的特点是沉闷的灰色白色外观 (Fig.1.1)。因此，大脑是参考密度。任何比大脑密度高的（白色）称为高密度，颅骨是最好的例子，在正常脑 CT 扫描中可看到的高密度结构。颅骨很容易识别，它是大脑周围较厚的完整的白色圆环。同样，任何比大脑密度低 （暗）的称为低密度。 FIGURE1.1. CT扫描中的不同密度.
脑脊液是颅脑CT中低密度结构的典型代表(Fig. 1.1)。CT中，空气也是低密度并包绕着颅骨，正如生活中空气包围着头部一样。在无形的黑色的空气与具有灰色白色外表的大脑之间，脑脊液表现为淡淡的颗粒状低密度，它可能（与其他组织）略有不同，但这是常用的定位标识。不久你将会意识到“解读脑脊液的正常位置是理解大脑CT 扫描病理结果的关键”。稍后我们再回到这个话题，但是现在我只想说，颅骨是高度的白色( Fig .1.1) ，像一个椭圆形白色的圈包绕着大脑，这很容易被识别。大脑是灰白色的，而脑脊液是黑色的（但不像空气的黑色），仔细检查会发现淡淡的颗粒，具有特定的正常位置。
. 如何识别异常的CT 扫描 类似于正常密度，异常的 CT 扫描图像也可以简单地参照大脑分为为高密度、低密度或等密度。那么在 CT 图像中高密度会代表什么？这也许是一个你应该知道的关于 CT 扫描最重要的事。答案很简单 — — 血液是颅脑CT中最常见的高密度异常情况 (Fig 1.2)。因此如果高密度的位置不是颅骨出现的部位，那么没有意外情况的话，它一定是血液。这个经验法则是 '任何白色的 CT 扫描图像不是血液就是骨骼'。 FIGURE 1.2. CT显示的是左颞侧急性硬膜外血肿（E）。请注意鸡蛋样血肿（E）密度高于脑组织但低于颅骨。你能发现颅骨与血肿之间的边界吗？血肿背侧，乳突中的气体（黑色箭头）是比头部中央的脑脊液（白色箭头）更黑的黑色。仔细观察可以发现脑脊液像淡淡的颗粒，而其中没有气体
有两种不同于上述法则但很常见的现象。松果体是大多数成年人的 CT 扫描中表现为钙化的小斑块。你看过几次之后，就会觉得它很明显。看看Fig. 1.3,它在对你微笑。
第二种例外情况时是脉络丛钙化，它位于侧脑室内，像海底的泰坦尼克号，慵懒地躺在脑脊液中。它们也是很容易被识别，你只要看过一次，就会记住 (Fig 1.3)。所以在这一阶段你可以假设，其他高密度病变都是异常。已知的重要事实是大多数病变都是高密度，尤其是在紧急情况下。血液是最常见的高密度病变，和我将在稍后描述的钙化的肿瘤看上去很相似。然而，在颅脑 CT中看到常见的低密度病变与脑组织水分增加有直接关系，如缺血性脑卒中，肿瘤和感染 ，脑积水。
FIGURE 1.3.颅脑CT显示的是松果体和钙化的脉络丛
是的，血液的密度是随着时间变化而变化。一般颅内出血都是由于损伤引起的，如车祸的碰撞、坠落或高血压引起的血管破裂。在损伤或出血的第一天，血液（的密度）是最明亮的，并从那时起，密度逐渐减低。所以在解读你所看到的扫描图像时，记住损伤多久后或在出现症状多久之前进行了扫描，是很重要的。这是一个重要的想法，Fig.1.4 显示的是血液随时间发生了什么变化。描述随着时间推移的变化时，急性仅仅是指近期发作而慢性指已经持续了很长时间。
FIGURE 1.4.请注意血液密度的变化，从高密度（第一天）到低密度（2个月）
对称--镜像
如果你照照镜子（现在 ！），下面这个重要的论据就变得很简单。是的！如果您附近没有镜子，然试着回忆一下的上次你照镜子的情形。对大多数人来说︰你的半边脸有一只耳朵，一只眼睛、 一个鼻孔和半张嘴。你左右两侧的脸看起来几乎完全相同 ！同样，颅脑 CT图像包括相同的两半（镜像）。还有一个从中间穿过的分隔线。因此如果我给你一半的 CT图像 (图 1.5)，实际上您可以重建另一半，镜像！
FIGURE 1.5.一半的颅脑CT（你能通过镜像的方法描述脉络丛、脑室和颅骨吗？）
所以，好消息是︰ 即使你之前从未见过CT 扫描，你可以简单地将图像的一半与另一半进行比较。如果有明显的差别 (例如如果左、 右两侧并不相同)，那么扫描结果就是异常的 (Fig 1.6)。如果在每个层面左和右都是相同的，那么图像告诉我们：它是对称的、极有可能是正常的（除了在脑积水时，你可以看见对称的异常图像）。
下面的练习将有助于理解这个非常基本原则，以便掌握怎样解释脑 CT 扫描（的方法）。它包括正常和异常的扫描。注意，按照惯例，脑 CT 扫描的右侧是阅片者的左边。
练习 1︰ 你可以正确地配对，并标记出异常的图像？ 提示︰ 一些半边的图像被放大。请专注于图形！
如果你发现上面的练习很难，请不要担心 ！这里有一个很简单的提示，正常的图像两侧完全一样，而另一个对侧明显异常。我希望你能说出哪张是异常的！
FIGURE 1.6. 双侧完全相同的颅脑CT(A 正常) ， 异常的颅脑CT(B) 显示一侧血肿
脑脊液 (CSF)间隙— 颅脑CT的指南针
下一个解读CT扫描图像的重要概念是确定大脑中CSF间隙的正常图形。Fig.1.7中的A脑脊液间隙（低密度）很大，容易识别。后面两个图形是非常类似但间隙较小，但所有这些可以是不同年龄的正常图像。
FIGURE 1.7. 颅内脑脊液间隙的图形
每个人的面孔是不同的，我们大脑的脑脊液图像也是如此。左侧的是高龄人群的大脑，一般情况下，因为脑组织缩小（萎缩），出现很多的脑脊液间隙；而右边的图像则是年轻的成年人的大脑。然而，仔细观察你会发现脑脊液间隙的形状相似。这就告诉我们当不能立即找到脑脊液间隙时，应该去哪里找︰例如，你应该在什么地方寻找 '脑脊液'，看看它是否因为蛛网膜下腔出血而被血液取而代之，或受到肿瘤的挤压。在下一节中，我们将寻找和说出不同的脑脊液间隙的名字，还将说出一些涉及脑脊液间隙的颅底和颅骨标记物的名字。
脑脊液间隙是寻找CT中异常情况的线索。他们可能充满了血并显像为高密度 （Fig 1.8 和 1.9） 或肿胀的脑组织、肿瘤将脑脊液挤出 (Fig 1.10，1.15)。在任一情况下知道脑脊液间隙的通常位置将会帮助您发现（颅脑）出了什么问题。我们会观察几个大而容易辨识的异常表现，并把相同的原则延伸到观察那些不容易识别的异常结构上去。 FIGURE1.8 如果你将水倒向山峰，那么它将流向山谷。在颅内，脑回是山峰，脑沟是山谷（该处正常情况下存有脑脊液）。所以，血会代替脑脊液留在脑沟中。因此脑沟中的黑色，被白色取而代之。这是你在CT中发现蛛网膜下腔出血的基本原理，下面是一个真实的病例（(Fig. 1.9) FIGURE1.9 48岁男性机动车撞击后的颅脑CT。显示脑沟（黑色箭头）中有高密度的血凝块代替了脑脊液。你还可以看到正常的脑沟呈黑色。中央的白色直线是大脑镰，血液（黑色箭头）与大脑镰呈45°夹角懒洋洋地躺在脑沟中。
FIGURE1.10. 示意图显示脑回增大如何导致脑沟消失。在真实的CT扫描中，图像的改变见Figs. 1.11和 1.12
脑肿胀 这是下一个重要概念︰ 当脑组织肿胀时，意味着脑回变得更大，而脑沟变得越来越小，如下所示︰ 如Fig 1.12，因为肿胀或像大多数年轻人那样的密实，脑沟及脑回可能不明显。然而，十分重要的是，要意识到全脑表面是由脑沟及脑回构成的，这在Fig 1.11 和 1.13中很容易观察到。所有脑沟、回都有名字。一些较大的（大沟） 、更加固定不变（在每次扫描中都存在）脑脊液间隙，容易识别;因此，他们常作为脑表面迷宫般的脑沟的指南针(Fig 1.13)。你可以叫出它们的名字吗？ 偶尔脑沟内出现空气 （在Fig1.14A中的黑点） 使我们能够很容易地观察CT图像 (Fig 11.4) ，如此质地相似的CT图像(Fig. 1.14)竟然都是由脑回和脑沟构成的。
FIGURE 1.11. CT图像显示增宽的CSF间隙。该图和下图一起有助于说明这一点，虽然一些螺旋 CT 扫描图像只显示为如图 1.12 所示的颗粒状，你应该牢记，它总是代表如该图一样的大脑表面的沟、 回
FIGURE1.12. CT图像显示（脑组织）非常密实），因为肿胀而间隙几乎消失。该图和Fig。1.11一块有助于说明这一点，虽然一些螺旋 CT 扫描图像只显示为如该图所示的颗粒状，你应该牢记，它也是代表如Fig 1.11一样的大脑表面的沟、 回
FIGURE1.13.在上述的颅脑CT中，脑脊液图像很明显，已标注了几个解剖标记物供您参考 (FL = 额叶;TL = 颞叶;FH= 额角的侧脑室;SF = 外侧裂;QC = 四叠体池;LV = 侧脑室)
FIGURE 1.14 年仅 38 岁男性，从一处建筑工地高处堕下。入院时昏迷伴双侧熊猫眼。大脑中 B 框表现为不规则的颗粒，而在 A 框大脑有气体（黑点）并勾勒出脑沟的轮廓(A)。要强调的重点是空气帮助我们理解了 B 框中颗粒状的外观实际上是由脑沟、回构成的。所以，对CT 扫描的解读可以称作是对CT图像三维空间的想象力！
FIGURE1.15. SOL是指“间隙占位性损害”。是指脑回中出现了肿块、脓肿或血凝块，引起脑回扩张并挤压脑沟
脑肿瘤 脑沟也会因为颅内的占位效应而消失，像创伤或脓肿。除了机械性的挤压外，因为水肿引起的周围脑回相关的肿胀也会导致脑沟的完全闭塞，如Fig1.15 和 1.16 所示。
FIGURE 1.16 右侧小病变和水肿挤压邻近脑沟及脑回,类似Fig 1.15示意图。注意到病灶周围低密度的水肿带。如同图像中的左侧半球，白质通常显示的密度低于皮质。它被称为灰白色分化的 CT 扫描，但从病变区域的水肿比正常低密度的脑白质还要暗，而它并不是脑脊液。
脑外和脑内病变 Fig 1.15和1.16中的病变类型称为脑内病变，意味着它位于大脑自身的内部。然而，发生在覆盖物上的占位损伤，如脑膜瘤（脑膜上的肿块、 Fig1.17 和 1.18），它会同时挤压脑回和脑沟，称为脑外占位。 (Fig1.17) 是一幅说明脑外占位时大脑发生了什么的通用图解。同样，大脑表面或脑膜上的血肿也会产生脑外损伤效应。你能认出Fig1.17中的异常吗？“也不要忘记CT图像的右侧是阅片者的左侧！”
脑表面的基本解剖 综上所述，我们知道了大脑表面由脑回和脑沟构成，脑沟通常是充满脑脊液的，它可以被血液取而代之，或是被肿胀的脑组织和增大的肿块挤出去 (Fig 1.15、 1.16、1.17 和 1.18) 。不用担心当脑脊液受到挤压时你是否知道它的去向，我们会一步一步地学习的。现在让我们试着说出一些脑脊液间隙和大脑某些部位的名字。不祥的是，听起来像是神经解剖学的顶级课程！不要绝望;我知道这是很多人最不喜欢的科目，所以我们会让它变得非常简单。让我们从说出Fig1.13中的脑脊液间隙的名字开始吧。让我们看看第一行的四个图像，其中左侧的两幅被复制在Fig 1.19中。
Fig1.17 这幅图描述了脑外占位效应，CT 扫描显示的是等密度肿块。使用我们刚才学到的法则，你能觉察出两侧是不对称的吗？你能弄清肿瘤在哪里？(注 = 它与大脑密度相同)。开始第一次工作，看哪一方患有异常，然后寻找异常。是的你正确读取。首先寻找哪一方是不正常的，然后再寻找异常。(提示︰ 每当有压力效应或占位效应是，第一件事就是排挤出脑脊液。如果你回忆前文，我们是从脑沟的异常开始，进而说到脑沟及脑回的异常。所以在 CT 扫描中，一般的经验法则是脑脊液最少的一侧是可能是异常的（一侧）。如果脑脊液是颅内最容易被取代的成分，那么病变很有可能就在开始取代脑脊液部位的附近，这是不言而喻的！所以左边大而昏暗的脑脊液间隙是正常的，而没有任何脑脊液的右侧是异常的。你现在能看出来异常的吗？因为它是等密度的；就像大脑一样的密度，所以你将需要图像分析的技巧来发现异常。在你看Fig1.18之前，使用铅笔和纸，画出你对肿瘤的印象，Fig1.18显示的是肿瘤强化对比扫描的 CT）
FIGURE1.18. 对比度增强的CT中肿瘤显像明亮，你可以看到大脑在所有方向压都到挤压。我希望你在肿瘤的对侧上有重大发现。在您到达头骨之前，你可以看到脑室内均匀的低密度的脑脊液和脑白质，然后颅骨下是明亮条纹状的皮质。你应该牢记从白质到脑室的密度变化。这就被所谓的灰白色分化，一句话，当这种差异消失时，大脑表面常常是陷入了严重的脑水肿
FIGURE1.19. 左、 右侧裂 （黑色箭头） 在鞍上池汇合。直到他们分手成小渠道，您可以在连续的切面中跟踪这些狭窄的脑脊液通路直到他们被一些小的沟回拆散。它是存在于每一个颅脑CT 扫描，但由于大小的变异，不总是显像。必须看看这里以寻找脑脊液异常或蛛网膜下腔出血的证据 ！颅外，你可以看到另一个重要的参考点，软骨的耳廓 (p)，可作为CT 图像的标记
Fig 1.20 显示，大脑由脑回和脑沟 （回和沟是单数的形式） 组成。你在图片中看到的外侧裂对应着Fig1.19中CT图像标识的外侧裂。'这条裂缝分隔了额叶和颞叶，并且它是颈动脉进入和供应大脑的区域，进而寻找血液，也是我们在寻找证据的蛛网膜下腔出血(SAH)证据时寻找出血的区域。因此，你可以看到它与为什么脑脊液间隙很重要之间存在直接的联系。脑沟被蛛网膜所覆盖 ，并形成蛛网膜下腔，遍及整个大脑表面，因此血流可以通过这些间隙瞬间到达任何地方！在Fig 1.21 和 1.22 中, 侧裂、 纵裂和脑表面的蛛网膜下腔空间充满了血液，导致脑脊液循环障碍，引起脑积水（脑室扩大 ）。请注意，如Fig1.22 所示，松果体就在第三脑室顶部的后面。
FIGURE1.20. 大脑的立体插图。这是为了提醒那些不是刚从神经解剖学课程毕业的人们
FIGURE1.21. CT显示的是蛛网膜下腔出血 (SAH) 和脑积水。请注意外侧裂(sylvian fissure)如何分隔额叶（FL）和颞叶(TL) （与Fig1.20 相比）。在此图中颅脑CT 扫描（对称）的镜像性是很明显的。通常脑室颞角（temporal horn）并不容易看到，所以在CT中他们出现扩大是异常的，以及第三脑室圆形而不是裂隙状
FIGURE 1.22. CT显示的是脑脊液间隙中存在蛛网膜下腔出血。注意在密度钙化的松果体（正常），以及外侧裂和纵裂积血之间的差异。此外请注意，松果体就在第三脑室的后面
Exercise 2: Can you identify the CSF spacesthe arrows are pointing to in this normal CT scan?
Answers to: Excercise 1. 1 & 4; 2 & 8; 3 & 7; 5 & 12; 6 & 10; 9 & 11 Excercise 2. A = Left frontal horn B = Left sylvian fissure C = Third ventricle D = Ambient cistern
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