[椎管麻醉] 自编自导自演的腰硬联合穿刺技术详解(附多多图) 只看楼主 缘起于看到不少规培结束的新医生的不规范操作。本帖介绍的操作技术仅仅停留在形,是基础中的基础,如何融会贯通就要靠自己体悟啦。当年的老教授们单靠一根带针芯的穿刺针,一面进针一面口中念念有词,“啊现在到了棘上韧带,啊现在到了棘间韧带,啊现在到了黄韧带,啊到啦”,根本就不用什么空气无阻力试验或气泡压缩试验等方法,一副出神入化的境界,好生让人敬佩。熟能生巧而已,你也可以达到的。本帖适合于规培结束及初级阶段的同学哦!大师们请多多贡献自己的心得加以修正及补充,阐述细节,以使后学得以精进!谢谢!发帖过程有点长,请耐心看完。1.定位及体位 定位:首选L3/4或L4/5(广东省麻醉学委规定),选间隙清晰一点那一个做首选。其实L2/3也是可以的哦,不过要遵循后面介绍的原则。定位原则是宁低勿高。 体位:床高度为脊柱中线平肘部左右,一般病人是不需要摆一个很严格的体位的,韧带崩得太紧可能会加重损伤,困难穿刺的病人的体位就要摆得好点啦 教科书认为这样下来拇指的间隙是L3/4或L4 2.洗手及戴套开包 洗手:麻醉界的传统穿刺前基本是不洗手的,即使刚吃完面包也不例外哦。七步洗手太麻烦了,不洗就不洗吧,那用免洗手消毒凝胶总要吧,(七合一洗手法)干洗一下,几秒钟就行,就当是除尘吧。 戴套:麻醉科戴手套跟外科是不一样的,不一样的,不一样的,这个对于无菌操作来说很重要。由于没有外科洗手,即使戴好手套后,双手的手背部可能是污染的,操作时就当是已污染的吧,避免触碰双手手背部为好(看图好好思考一下)。以前鉴别流出的少量液体是脑脊液还是药液,就把液体滴落在手背部,用手指涂抹一下以感受温差,这样做对于没有严格外科洗手的我们来说可能是错误的,因为手指可能已污染。可以 这样修正:用针头的外套拨弄一下以感受温差,然后扔掉外套哦。说的不一定对,但这个问题可以讨论一下啦。 最好直接在穿刺包上把手套取出来戴上,纸质的外包装经常有破损,放置在其他地方再把手套取出可能会污染。 注意右手背卷起的部分 戴左手套时,注意不要让左手套手指部触碰右手背哦 注意左手背卷起的部分 左手套反折有点深,把反折部分拉上去一些再戴,避免右手插进去太多触碰到手背。 戴好一般是这样子的,当然可以右手摇一摇会更好一点 开包: 分开来摆放的原因是避免穿刺器具沾了碘酒和酒精 前戏为什么这么长?老子曰:道可道,非常道。用文字表达出来真的有点词不达意。 待续。。。。。。 倒序浏览 共有55条回复 消毒过程这样安排应该比较合理,这个过程最好不要让碘酒酒精沾染了手套哦 先涂碘,一般穿刺点上下10CM左右就可以啦,穿刺点上下15CM那是教科书标准 等碘酒干燥的过程把局麻药吸好,这才是合理安排啦 先吸0.5%布比,也可以加生理盐水稀释到0.35% 再吸利多2ml左右就够了,也可以加生理盐水稀释到1% 顺便把这个注射器也接好 玻璃注射器接最小的针头,针套取掉 第一次脱碘,注意刷子不要超出碘酒涂抹的范围 脱碘最后一圈超出是没问题的 这是第二次脱碘
不错,很实用
我想说的是我为什么看不到图?? 局部浸润:下面所说是针对成年人的方法(小儿有一些不一样而已,过程一样) 拿纱布轻轻擦掉(印也行)巾孔的皮肤的消毒液,擦两次也不算多吧 右手拇指定位:触摸整个间隙,由下缘往上摸清间隙的上下缘(也可以由上往下),确定间隙中间位置 左手拇指食指固定间隙中间位置(稍为用力),拇指在下缘,食指在上缘(1~2cm左右),把穿刺点的皮肤绷紧(减轻打针时的疼痛),但不要把皮肤拉偏到一边哦,不然打完局麻药左手一松就偏啦。左手这个动作直到后面穿刺针刺进才松开哦 右手这样持针,2ml左右局麻药足够 此时告知病人要打针啦,尽量不要动。将针头搁置在左手拇指上,针尖斜面向皮肤 刺进皮内或皮下后右手变成这样持针,皮内或皮下给药后,垂直进针,一边进针一边给药,不作回抽,针头最多进去2/3左右,不作四周浸润 单手操作也可以打出小皮丘哦 破皮针也是单手操作哦 破皮:斜面向上或向下(不是向头或向尾哦) 穿刺针外套也是单手取下哦 重点来了 右手这样持穿刺针,前端露出2~3公分,斜面向下 要点:针尖斜面向下放在已破皮的穿刺点内,右手食指尖(指甲端)顶在左手拇指上,单手进针。(初学者如果水平进针易跑偏,垂直进针不易跑偏,只是损伤可能会大一点) 进针2公分左右 唉!左手终于可以松开啦,右手食指顶在皮肤上 右手松开手指,掌心轻轻顶住穿刺针末端,右手食指还是顶在皮肤上,不进不退,以维持原来进针方向(这里比较难描述) 从这里开始变为双手进针。 左手拇,食,中指指端持针,指背贴在皮肤上(不是手背哦),不要用整个手握针哦 右手中指无名指顶在皮肤上,拇指食指握住针尾 双手进针到松手穿刺针固定(即刺入棘上韧带,有韧带弹性阻力的感觉)停止进针 精华尽在后面,未完待续。。。。。。 (叫一个小护士拍的图,角度不怎么好哈) 针头要双手取下 左手这样持针:食指端贴在穿刺点下方皮肤作支撑,拇指中指夹持针翼。 将注射器稍微旋紧 回抽前把左手无名指搁在注射器下方作支点(上下图对比一下哦) 回抽是这样的啦 空气无阻力是这样的,推注不要太轻,也不要太用力,特别是后面的空气无阻力试验,本应是带针芯进针的,但临床上很少这样做啦,就这样连着注射器进针,进针时难免有一些组织进入针管影响到判断。每次试的时候最好推注两三下啦。 继续进针时采取(步步为营)的手法,减少刺穿硬外膜的发生,但不能避免哦,后面会说到补救方法啦。 右手这样持针 双手是这样的:要点是右手食指要与左手手指(一般是中指)顶着,这样双手才是一个整体。另一个是左手食指指背贴在皮肤上(如图所示)。左手拇指食指露出穿刺针的长度0.5~1cm左右,每次进针0.3~0.5cm就做空气无阻力试验,原因是早期手上的感觉不敏锐啦。(步步为营) 穿刺中的鉴别手法:其他科有鉴别诊断,麻醉科也有哦。穿刺过程中用空气无阻力试验总会碰到似是而非的情况,这时会用到鉴别手法,左手拇指食指用力按压穿刺点间隙的上下缘,再做空气无阻力试验,如果没到硬外腔,阻力会明显增加。用注入生理盐水的方法再试也行,不过后面进针可能会有液体流出哦,又要鉴别啦。有时也会把针芯插进去通一通再试。 可以这样 也可以这样 插针芯后再试 进针的过程如果需要回抽手法是这样的 原则每次试验都要回抽,实际上是不需要的 不回抽,手法是这样的 空气无阻力试验阳性:进针时一般会有突破感或落空感。如果之前没有回抽,那试验阳性后要回抽(持续3~5秒,不能太用力,也不能不用力) 转针:本来要求在到达黄韧带时转针,但一般做不到,所以多数是到达硬膜外腔后转针啦 双手转针,左手无名指搁在注射器下方 再做一次回抽和空气无阻力试验,但尽量不要把空气推进去,之前是多少,做完空气无阻力试验后应该也差不多是多少哦 旋下注射器 右手拇,食,中指持针 左手固定穿刺针 进腰穿针 进针10公分后,此后注意将左手无名指小指顶住右手食指中指,缓慢进针,一般有突破感后停针,不要把整个腰穿针都刺进去哦。 学过太极拳懂整劲的可用臂力哦,二十四式不算,姿势优美,杂乱无章。 拔出针芯 见脑脊液流出 给药 左手拇指中指夹住硬外穿刺针和腰穿针 接注射器稍旋紧 给药速度太快注射器容易脱出,但不主张太慢哦 拔出腰穿针前固定硬外针,拇中指夹持针翼 尽量不要触摸导管前面 10公分后重新固定穿刺针置管 以掌指关节为支点退针 接好接头后拔一拔以判断松紧,回抽一次,导管退到合适深度后,再回抽一次,原理跟颈内静脉穿刺一样。 常在河边走,哪能不湿鞋。 血补丁:3~21ml。即抽即用,一般给6~8ml,效果也很不错哦,卧不卧床无所谓。当然你也可以等出现头痛的时候再去处理,什么补液卧床等,不过一般没用哈。 动作分解:回抽前左手食指顶在皮肤上,拇指中指夹持针翼,无名指搁在注射器下方作注射器的支点。 回抽时无名指稍向前用力,以防注射器脱落哦 进针时的双手是这样的,右手食指要跟左手勾搭上哦。 如果硬外管要做镇痛,缓冲一下就不容易脱管,当然还要加固一下最好。 插入穿刺姿势: 小小麻当然是前后弓步啦,避免突破感落空感(特别是小儿)时失去平衡,身体向前冲哦。熟练了可自然站立,就像站桩一样。 补充置管: 尽量不要触碰前端5公分左右。 松开到适当的长度才置管 开始退针时以左手掌指关节为支点用力,注意拇指中指夹持的位置哦 接着用食指为支点用力退针 导管末端换右手小指无名指夹持 见红啦 往外稍用力拔一下,确定牢靠否。 漏拍了一些图,小护士说是第一次,不信不行呀。 1.硬外导管没有血的时候,先回抽,再退管到合适深度,再回抽,无血无液即可。 2.硬外导管有血的时候,可先退管到合适深度,回抽没血继续流出即可。如果有血,最好当然是用生理盐水冲一下,再回抽,有血,再退管,实在不行教科书做法是重新穿刺置管。对于那些困难穿刺的病人,重新穿刺也不容易,不规范的可以尝试轻轻的往外拔一下导管(这个需要经验和感觉),如果没什么阻力,慢慢将导管拔出重新再置一次,置管前,先让病人深吸气憋住,再置管。 接小注射器:为什么用右手回抽让里面有空气呢?后面再讲啦 双手操作: 开始的定位是一样的 双手持针,斜面向皮肤,左手贴在皮肤上作支点 皮内注射,打个皮泡出来呀 打好皮泡后,垂直进针,同时给药,不作回抽,局麻药总共才2ML左右 针头最多进入2/3左右 旋下注射器,针头就垂直插着 左手以针头为中点固定穿刺点,取下针头,余下的跟前面介绍的操作一样。但此时以针头为中点固定穿刺点有可能移位,相对来说,前面说的单手操作固定穿刺点更准确些啦。 穿刺针刺到棘上韧带即固定后,可在上一间隙校对穿刺针是否处于间隙的中间。 左手拇指按压上一间隙的下缘 左手拇指按压上一间隙的上缘,以此大概校对穿刺针是否处于间隙的中间。 |
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