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作者：张云盛 天津医科大学 来源：医学界临床药学频道 （本文为医学界临床药学频道原创文章，转载需经授权）
胺碘酮作为抗心律失常药已应用30余年，久盛不衰且地位持续上升，在欧美国家，胺碘酮占心律失常药物处方量1/3，拉美国家高达70%，成为当下心律失常药物治疗的基石与中流砥柱。
胺碘酮在心血管疾病中的应用
胺碘酮兼有扩冠、降压、改善心功能以及抗心律失常的作用。对于心血管的四大疾病：冠心病、高血压、心力衰竭以及心律失常都能应用，可谓实属少见的药物。
1、作用机制：多通道阻滞
2、抗心律失常作用
兼有4类药物作用，单药服用相当于4种药物小剂量的联合应用。
▲I类：无致心律失常作用
▲II类：无β阻滞剂副作用
▲III类：Tdq减少
▲IV类：负性肌力作用被抵消
3、抗心肌缺血作用
▲降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量
▲直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
▲非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体
▲静注：5mg/kg，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛 ）
▲口服：治疗劳力性、变异性心绞痛
▲缩小梗死面积，改善预后
4、降压作用
静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现，给药5mg/kg时动脉压下降，特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常。静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关，口服无此作用。
5、改善心功能
扩张外周动脉，降低外周阻力，抑制β受体，减慢心率，减少氧耗，净效应增加心输出量，有报道可增加心输出量98%，是治疗心衰、心律失常少有的药物。
6、首选适应症
下列疾病首选胺碘酮：①房颤、房扑的转律和窦性心律的维持；②心功能不全伴心律失常；③心肌梗死后心律失常；④威胁生命的室速或者室颤（猝死成活者）。
（1）转复房颤
房颤转复流程图： 
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（2）控制心室率
药物降低心室率流程图：
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（3）维持窦性心率
维持窦性心律流程图：
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（4）室速
室速治疗指南：
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（5）胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
在CPR时，3次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮。由于能够改善自主循环的恢复（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药。
（6）不主张应用于预激综合征合并心房颤动的病人
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2014AHA房颤指南中指出，胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由：
短期静脉应用时，胺碘酮主要抑制Ca2+通道、失活态的Na+通道及K+通道中的IKs等，加之其抗交感神经的作用，可明显延长慢通道组织如窦房结和房室结的有效不应期，而对心房肌、心室肌等快通道组织的影响很小。
由于静注胺碘酮在预激合并房颤患者主要抑制了经房室结的传导，经房室结下传的激动减少，使得对旁路的隐匿性逆向激动减少，房颤时经旁路下传的激动增多，可导致心室率进一步加快甚至发生室颤。
胺碘酮的使用剂量
口服
①适应症：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗。
②剂量
负荷量：10g
A：1.2~1.8/日（住院） 6~9片/日
B：0.6~0.8/日（门诊） 3~4片/日
维持量：
房性：200~400mg
室性：400~600mg（次年减量）
出现副作用时刻提前减量
静脉
①适应症：需要紧急控制，或致命性室性心律失常，快速性房颤。
②剂量
负荷量： 一般性：150mg推注10min以上，间隔10min，追加3~5次
重症：300mg
维持量： 前6小时：1mg/min
后18小时：0.5mg/min
起效时间：30min
经验用药
①口服3-7h血药浓度达峰值，4-5d开始起效，5-7d达开始出现抗心律失常效应，1月左右可达稳态血药浓度，600-1200mg/d口服负荷1-2周，不一定能见到预期治疗效果，但不代表远期无效。
②停药后作用仍可持续8－10d。单次口服800mg半衰期为4.6h，长期口服半衰期为13－30d，清除半衰期60天以上。
③静脉注射5min起效，达峰时间15-30分钟，停药后作用可持续20min-4h。
④如病情紧急，也可静脉与口服同时进行。但在计算负荷量时，须考虑静脉与口服胺碘酮（生物利用度的不同）。如已静脉给予3g，则只需再口服4g即可达到负荷量。
⑤年龄、性别、体重指数（BMI）、基础疾病、心律失常类型等对胺碘酮的分布及清除均具有较大影响，如清除率在BMI＞25者较＜25者下降22.3％，在年龄＞65岁者较＜65岁者下降46.9％，故迄今尚未有明确统一的胺碘酮使用剂量，需根据上述情况进行调整。因此胺碘酮的应用实际是一个经验用药的过程。
胺碘酮的不良反应与注意事项
1、静脉炎
静脉胺碘酮给药时，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。
2、低血压、心动过缓
急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护。
3、肝功能损伤
制剂中的助溶剂聚山梨酯80是静脉胺碘酮肝损害的主要原因：
①聚山梨酯80对细胞膜有流化作用，使细胞膜的渗透性增加，转氨酶漏出。
②通过抑制ATP酶活性，影响转运载体P糖蛋白对胺碘酮的结合和运输。
③通过抑制细胞色素氧化酶P450同工酶CYP3A4，从而抑制胺碘酮的代谢，使胺碘酮在肝内蓄积，导致肝细胞毒性。
④聚山梨酯80有降低血压的作用，导致肝脏灌注不足，出现肝损害。
4、恶性心律失常
只有在发生低血钾或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能，服用胺碘酮的患者出现如腹泻、呕吐、大量利尿、饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速。
5、甲状腺功能的改变
胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3。甲功检测见T4、rT3、TSH轻度增高，T3轻度降低，此为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药。
如TSH升高大于用药前3倍以上，提示出现甲减， T3上升则提示甲亢，甲低较甲亢多2-4倍。
慢性长期口服者应定期检查甲功，有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药。
6、辛伐他汀与胺碘酮不合用
辛伐他汀与胺碘酮合用，肌肉损伤、横纹肌断裂、肾衰竭、死亡危险增加。与胺碘酮合用的辛伐他汀的剂量>20mg/d时，危险的增加与剂量有关。
虽然FDA 2002年已修订了说明书，说明此情况，但仍收到有关二者合用发生横纹肌断裂的报告。FDA再次告诫：二者合用危险增加。
FDA于2011年12月15日更新了辛伐他汀的警示信息，修改了辛伐他汀的剂量限制。
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总结
胺碘酮治疗的优势
1、治标又治本：治疗心律失常同时治因，抗缺血治疗冠心病改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压。
2、治疗总的有效率高：作用优于其他药物，血流动力学不稳定室速、室颤总有效率78%，利多卡因、氟卡胺、溴苄胺无效，反复发作伴低血压，胺碘酮有效率40%。
3、对室速、室颤：一级和二级预防明显疗效，重症心衰一级预防死亡率下降33.5%，猝死二级预防，存活率为78%。
胺碘酮治疗需注意
4、用药需慎重，必要时监测血药浓度，警惕药物不良反应和药物相互作用。
5、静脉胺碘酮的使用剂量和方法因人而异：
①不同患者的剂量可有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等），应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。
②只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持；只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间。
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