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2013年5月，在一次学术会议上讨论了几例晚期肺癌，来自全国的部分肺癌专家对的诊治经过发表了意见。在此记录病例的诊治经过和专家的意见，以飨读者。点评是本人的观点，不妥之处，敬请读者批评指正。郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚 一、病例1的诊治经过： 患者刘**，男，现年63岁，健康状况良好。 于2006年5月（7年前）体检时CT检查发现左下肺小结节（直径2cm），当时有轻咳和少量痰。于同年8月和10月做两次CT见结节没有明显变化，当时考虑“肺炎”。 2007年7月复查：左下肺和左侧胸膜大小不等数个结节，遂在胸腔镜下活检，病理确诊为粘液腺癌。之后即开始GP方案化疗2周期，肿瘤大小没有变化，遂改用“特罗凯”5个月，病情没有明显变化。 2008年3月上呼吸道感染致呼吸困难，CT报“间质性肺炎”，合并心衰及I型呼衰，经糖皮质激素、抗生素、呼吸机辅助通气等积极治疗后渐好转。肿瘤已有所进展。2008年5月开始“培美曲塞和奥沙利铂”化疗4周期，疾病稳定。 2008年10月—2012年8月，定期或不定期给予“培美曲塞”单药化疗（维持治疗）25个周期，化疗间隔28天到40天或60天。每次化疗后第5-10天低热。在这4年内，肺内肿瘤缓慢增大。 2012年9月初纤维支气管镜活检，诊断为腺癌，存在有意义的ALK基因易位。于2012年11月开始口服“克唑替尼”，1个月后肿瘤明显退缩，评价为部分缓解。目前正在治疗中。 二、主持人和专家的主要观点： 患者失去及时诊断和手术治疗的机会，转移后疾病发展缓慢，为长期治疗提供重要条件。培养曲塞维持治疗应是持续到疾病进展（肿瘤直径增加20%以上），该患者长期使用是安全可耐受的，化疗间隔并不应拘泥于21天或28天重复，希望国内同行汇总维持化疗的实际情况，特别是就化疗周期的间隔达成一定的共识。 三、我的点评： 1、有经验的放射科医师，通过薄层CT、增强扫描和后期重建能从影像上发现肺结节的特征，对鉴别肺内结节的良恶有很大的帮助。此例患者在2006年的三次CT扫描都没有做更多有益于鉴别的诊断工作。诊断困难时，可穿刺、胸腔下切除活检、叶、段或楔形切除。如大于1cm的实性结节，目前的共识是在术中做冰冻切片，根据病理检查结果做相应手术治疗。 2、对早期患者（此例为IA期），手术切除的远期生存率很高，放疗也有不错的疗效。几乎所有早期肺癌不去治疗干预，5年内将全部死于肺癌。IA期术后的5年生存率为70%-80%，IB期为60%，IIA/IIB期为40%-50%，IIIA期（N2）术后的5年生存率为25%-30%。该患者痛失手术机会是治疗中的最大遗憾。 3、目前很少有肺癌的高危人群接受诊断性筛查，国内也只有极少数人有条件在体检时做CT扫描。该患者是“贵族”有幸早期发现，但没有把握信这一机会。目前肺癌的低剂量CT筛查虽被认为能降低肺癌死亡率，但成效不大，也不经济实用。 4、特罗凯和易瑞沙会引起间质性肺炎，吉西他滨（4%）和培美曲塞（4%）等多处化疗药物也会引起间质性肺炎、肺纤维化。此患者由于肿瘤进展缓慢，就给特罗凯较长时间的“治疗”机会，除了引起危及生命的严重不良反应外，并没有明显控制肿瘤的缓慢进展。从此可以看到，影像学检查在评价进展缓慢肿瘤中的局限性，如果结合血清肿瘤标志物的变化（前提是有CEA、CA125等的升高）有更及时全面地评估疗效，避免无效的治疗带来不必要的损失（医疗费用、治疗机会、治疗风险）。 5、患者接受2年多的培美曲塞的联合和单药化疗，疾病在缓慢进展，也同样存在上述RECIST标准评价疗效的局限性。好在没有引起严重的不良反应，但要承担高昂的医疗费用。同时产生一种治疗似乎有效的错觉，让医生和患者在错误的道路上走得太远，让ALK易位的发现来得很晚。另外，长期治疗中没有去尝试紫杉醇类和长春瑞滨的效果。假设在确诊为肺癌到用克唑替尼之间的5年多时间里，不做治疗又会是什么样，难道特罗凯和长期的化疗真的起到了部分阻止肿瘤进展的作用？进展相对缓慢、影像评估疗效的敏感性差等造成了评价疗效的“灰色地带”，极大影响及时、正确的决策。 6、真正有效的治疗是克唑替尼，1个月即显示出明显的疗效。在这里又一次显示出靶向治疗的“威力”，告诫我们获取肿瘤标本、驱动基因检测的重要性，这是个体化治疗的前提，发挥着重要的作用。以后肺癌靶向治疗的舞台上又多了一璀璨的明星。虽然有效，但最终还会有耐药发生。 7、在2547例报道培美曲塞的不良反应中，有71例（2.79%）出现了发热。可能是药物热（ehealthme.com）。 |
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