072病例诊断结果及专家点评

专家点评

        非常感谢秦教授提供的精彩病例。本人作为非影像专业的临床医生，谈一谈自己的浅薄之识。

        这个病例应该说无论从临床表现及影像资料并不是非常典型的病例，不是典型的A，也不是典型的B，应该说某种程度处于A和B之间的灰色地带，这为临床诊断带来了难度：

       1)患者为39岁男性，血常规示白细胞及中性粒细胞明显升高，但并无发热，仅表现为咳嗽咳痰咯血；抗感染治疗后肺部CT仅仅表现小斑片状阴影吸收，余病灶无变化。

       2)肺部CT显示右肺病灶带有典型的毛刺及胸膜塌陷征，但增强并不明显，且密度不均匀，周围可见小的结节影。           这些特点，提示肺炎？肺癌？还是肺结核？需要进一步仔细分析提供的临床资料。

        首先，抗感染有效，是真的有效？不排除咯血引起的肺内影像学磨玻璃样变化，磨玻璃阴影自行吸收；

        另外所提供的资料并未说明抗菌素是否为具有抗结核作用的氟喹诺酮？如若应用过这类药物，就应注意肺结核的可能。

        这个病例影像学特点为密度不均匀的结节影，伴有沿周围气道分布为主的多发小结节性卫星病灶，再结合其血常规淋巴细胞绝对值减少，提示存在细胞免疫缺陷可能，为结核病易患因素，肿瘤系列正常，应该注意肺结核的可能，由于该病灶具有毛刺，胸膜塌陷等肿瘤的影像学常见表现，尽管结核球也可见到这种改变，但毕竟少见，还是应该把肺癌作为最重要的鉴别诊断。当然，从影像学特点来说，还应该注意炎性假瘤，肺真菌性肉芽肿病等，但其临床表现并无相关方面证据支持，故可能性很小。

        具体到临床来说，这样的病例，需不需要开胸手术？本人有一个病例，同样肺内一个小结节，在综合医院开胸手术，证实为结核球。但术后出现新的肺内播散灶并伴有胸腔积液，抗结核治疗肝功能耐受力极差，后续治疗非常困难。但现实中，往往遇见这样的病灶，一旦是肺癌，又怕错过最佳手术机会。面对这种不典型的病灶，在选择手术之前，如果能试验采取CT引导下取得病理组织可能更佳。临床的抉择，很难很难！

孙德斌

沈阳市胸科医院