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【病例资料】患者男，曾某，56岁，教师，山阳人。 【主诉】腰痛不能笑，平躺翻身困难伴呃逆3天。 【现病史】3天前，乘车后腰部微感不适未在意。后搬东西（约25kg纸箱）上六楼，后乘车去西安，一直未有任何不适。休息至夜间1时左右，翻身时腰部无力不能，闭气用力翻过会出现剧烈牵扯痛，晨起不能下床，必须双腿溜到地上，双手支撑勉强站立后，腰痛缓解。不能笑，大笑、大声说话因腰痛笑立止。疼痛后出现呃气，伴随呃气腰痛缓解。在西安曾作理疗拔罐无效，别无不适。 【既往史】既往无腰痛史。 【个人、手术外伤、药敏史】5年前“胃穿孔”手术治疗。 【体格检查】患者一般情况可，右上腹可见一长约10cm竖切愈合伤口，腰部两侧可见拔罐后的紫色痕迹。专科检查无明显阳性体征。神经系统检查无异常。 【评估】 一般评估：患者行走蹲起、上下台阶不受限制。骨盆前倾胸椎后倾，头颈前移。脊柱轻度左侧突右侧弯。 精准评估： 左侧屈腰痛（+）、右侧屈腰痛（+++），左侧回旋腰痛（+）。 【实验室检查】因单位刚做过体检，未查。X线片如下： 【评估诊断】腹内斜肌挛缩（左）。 【诊疗计划】徒手康复、手法松解。 【疗效】手法松解一次，翻身起床、腰椎左右侧屈、左回旋腰痛消失，可大笑，大声讲话，呃气未再发作。 【讨论分析】 1.患者既往有上腹部手术史。加之职业习惯以多坐为主，姿态上出现了骨盆前倾，胸后倾头颈前移的变化，虽然平时未感觉腰部有不适，但是，姿势形态的变化已经形成代偿，任何一个异常应力的加载，都有可能诱发腰痛。 2.本次搬纸箱上楼，由于姿态变化腰部承重能力降低，必须增加腹压来完成负重上楼的动作，右上腹有手术史，不能额外分担来自体外的应力，必须由左侧腹肌承担，左侧腰方肌协助，超过肌肉自身的耐受程度，过度收紧出现损伤。由于该两块肌肉弹性空间好，受损当时未出现任何不适，在平躺休息全身肌肉放松的情况下，而其紧缩的势能得不到释放，需要翻身愈加紧张，出现疼痛。 3.大笑、大声讲话需要增加腹压，因腹内斜肌的短缩紧张而不能。 4.腹内斜肌的筋膜与腰大肌相连，腰大肌筋膜又与膈肌相连，所以疼痛后其进一步的紧缩经腰大肌传递给膈肌，膈肌的收紧刺激胃迷走神经，出现嗳气。 呃气的另一原因是：腹内斜肌与腰方肌的同时短缩紧张，导致腹内压增高，挤压胃出现胃气上逆排出。 伤在腹，痛在腰！只有精确的评估，才能提供精准的诊断；只有做出精准的诊断，才能手到病除！ 关秉俊教授问：为什么腹部没有疼痛？ 关老师问：“为什么腹部没有疼痛？”患者3号上午搬箱子上六楼，后乘车去西安，晚上睡觉在一点以前，没有任何不适。熟睡中翻身因疼致醒，再翻身不便伴起床困难，但是，患者直立后行走，弯腰、蹲起、上下楼梯无任何不适。评估：左侧屈腰痛（+）、右侧屈腰痛（+++），左侧回旋腰痛（+），余正常。故为腹内斜肌短缩紧张。为什么腹内斜肌短缩紧张而没有腹部的症状？我是这样认为的：搬箱子上六楼（等同于前负重上楼），腹肌需要收紧来维持躯干的稳定，属离心收缩的过度使用，虽没有疼痛，但过度使用的腹内斜肌会产生保护性收缩，处于短缩状态，翻身时出收缩状态下的腹内斜肌不能发力，翻身又被其它肌群替代被动牵拉产生疼痛。吕锋医生说寰枢关节及骨盆存在问题，非常正确！腹内斜肌的过度使用，正是基于这样的的基础才产生的，如果骨盆，脊柱应力没有发生变化，搬箱子上楼可能不会出现腰痛！[微笑][微笑] 关秉俊教授又问：1）病史有疑点，翻身疼痛部位没有明确。???何证据说明单独腹内斜肌过度使用？过度使用的标准是什么？如果没有，那“过度使用”只是牵强凑出来的理由。2）前面说收缩稳定是说离心收缩，后又说是短缩无力，这两个说法是矛盾的。离心收缩是被拉长的才对，短缩是变短。 关老师：翻身之前患者没有任何疼痛，只是无力。分析：此时应该是动用了其它肌肉协助完成翻身动作，比如腰方肌。但是在即将翻过身的瞬间出现剧烈的腰痛，痛过后呃气，随呃气腰痛缓解。启用过度使用一词，患者作为教师，平时负重少，本次搬纸箱上六楼（约25kg），右侧因胃穿孔脐外下5cm处可见约10cm长竖切伤口，瘢痕为证。推测双侧腹肌的力量是不一致的，手术会让大脑对该部位产生反应性保护，加之瘢痕的强化作用，右侧腹内斜肌的力量强于左侧。在承重上楼时，腹内斜肌维持腹压的同时，协助屈伸髋做向心离心收缩，平时没得到锻炼腹内斜肌在能力不的情况下，连续使用（负重上六楼），累了总该歇歇吧[调皮][调皮]短缩收紧不愿意工作的情况下，被动用，牵拉致痛，通过腰骶筋膜的传递，表现在腰痛。平卧翻身首先是屈髋，腹内斜肌做向心收缩，当翻过伸髋时腹内斜肌改变模式，做离心收缩，引起“提起”已经收的很紧，不能参与屈髋而发力，故表现屈髋时没力，此时动用其它肌群参与，因缺乏腹内斜肌的离心控制，伸髋加速，再次牵动短缩紧张的腹内斜肌。因为我的基础太差，勉强按自己所想到的回复，不知我能说清不？[调皮][调皮] |
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