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发信人: yaclear (清一), 信区: TCM 标 题: 古伤寒研究 发信站: 水木社区 (Tue Aug 7 14:53:36 2007), 站内 古伤寒研究 第一节 先秦至东汉有关伤寒的认识 医药起源于人类的社会生产斗争实践，自然，人类对伤寒的认识亦源于此。早在远古时期，人类即穴居以避风寒。《礼记·礼运》曰：“冬居营窟，夏则居曾巢。”而近古则居屋宇，“上古穴居而野处，后世圣人易之以宫室，上栋下宇，以待风雨。”(《周礼·系辞》)“为宫室之法，曰：高足以辟润湿，边足以圉风寒，上足以待雪霜雨露。”(《墨子·辞过第六》)另外，钻木取火，剥皮制衣，均是人类御寒防冻之有效措施。 伤寒概念，最早见于《黄帝内经》和武威汉简《治百病方》。然而，甲骨文资料表明，殷商时代即有“疾年”、“雨疾”、“降疾”、“祸风”、“病疫”等记载，根据《内经》伤寒概念之内涵，这可能是有关广义伤寒病的最早文字记录。另外，《山海经》中记载了38种疾病，其中疠、疫、风等均属传染病(广义伤寒)范畴。 有关伤寒病因的认识，《左传·昭公元年》记曰：“天有六气，降生五味，发为五色，征为五声，淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾；阴淫寒疾，阳淫热疾……”。《周礼》亦曰：“夫天之寒、暑、阴、阳、风、雨、晦、明，既足以伤形……。”这是有关六气致病的最早记录，说明当时人们已经意识到四时气候的异常变化可引起疾病，甚至导致疾病流行。如《礼记·月令》文曰：“孟春……行秋令，则其民大疫”，“季春……行夏令，则民多疾疫”，“仲夏之月，……行秋令，……民殃于疫”。《灵枢·岁露篇》亦指出：“因岁之和而少贼风者，民少病而少死；岁多贼风邪气，寒温不和，则民多病而死矣。”而《孟子·公孙丑》“有寒疾不可以风”之语，则明确指出了伤寒的调护禁忌。 《内经》是我国早期的医学典籍，集此期医学之大成，形成了较为系统的医学理论。其于伤寒之认识，较为全面系统，包括了伤寒概念之内涵、病因病机、临床表现、治疗方法、预后转归等。如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”对伤寒概念作出明确规定，即其内涵得以确立。而“人之伤于寒者，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒者，必不免于死。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。”讨论了伤寒的病因和预后；“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之……，故胸胁痛而耳聋。……四日太阴受之……，故腹满而嗌干。五日少阴受之……，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之……，故烦满而囊缩。”论述了伤寒的发展过程和主要临床表现；“治之各通其脏脉，病日衰而已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日，可泄而已。”提出了伤寒的治疗原则和方法；“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”治之宜“视其虚实，调其逆从”，论述了伤寒病愈后的调护禁忌和食复的治疗原则。 其后之《难经》，于伤寒概念之外延，则在继承《内经》思想的基础上，作了较为明确的规定，曰： “伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这一外延规定，一方面拓展了《内经》伤寒概念的外延(热病、温病)，另一方面则明确将伤寒分为广义与狭义二种概念，对后世伤寒学术的发展，影响甚大。其次，作为在脉学方面成就突出的著作，《难经》对伤寒各类脉象作了形象描述，亦为后世治伤寒者所重。 同期之《神农本草经》，为目前存世之最早药物学专著。其内容虽以药物功性味为重，然其序例中言：“夫大病之主，有中风、伤寒、寒热、温疟、中恶、霍乱……。”所涉近40种病证，多为仲景《伤寒杂病论》所论对象，且以外感热病之中风、伤寒等病为首，足以可证作者对伤寒学术的重视。其所载药物，亦多为《伤寒杂病论》所用。而其用药规律，有着较为明显的一致性。 西汉名医淳于意，对伤寒病诊治经验十分丰富。《史记·扁鹊仓公列传》曾记载：齐中御府长信病，臣意入诊其脉，告曰：“热病气也，然暑汗，脉少衰，不死。”曰：“此病得之当浴流水而寒甚，已则热。”信曰：“唯，然。往冬时，为王使于楚，至莒县阳周水……，马惊，即坠，信身入水中，几死，吏即来救信，出之水中，衣尽濡。有间而身寒，已热如火，至今不可以见寒。”臣意即为之液汤火齐逐热，一饮汗尽，再饮热去，三饮病已。这则医案，充分反映了当时伤寒诊断和治疗已达到一定的水平。 《治百病方》载有“治伤寒遂风方：附子三分，蜀椒二分……，凡五物，皆冶合，方寸匕酒饮。”另外，“经方十一家”之中的《风寒热十六病方》，其内容虽早已失传，但据书名推测，显然是论述伤寒病证治疗方剂之专著。在众多早期方剂中，值得注意的是火齐汤。在《韩非子·喻老篇》曾记载扁鹊望蔡恒公之事，曰：“在肠胃，火齐之所及也。”其记事虽难以考证，但足以说明火齐汤一方，早在战国时期即已得到具体运用，而后世淳于意用以治疗多种热病，其效显著。据考证，此方即伊尹三黄汤，方由大黄、黄连、黄芩三味药组成，在组方及应用范围上，均与《伤寒杂病论》之大黄黄连泻心汤相同。 由上可知，从先秦至东汉时期，人们对伤寒概念、病因病机、临床表现、治疗方药、预后转归、调护禁忌等，都有了初步认识，为伤寒学说理论体系的形成，奠定了良好的基础。 第二节 《内经》伤寒学术思想 《内经》是我国早期的医学典籍，由《素问》、《灵枢》两部分构成。全书集此期医学之大成，形成了较为系统的医学理论。有关其成书年代和作者，比较公认的观点是，《内经》一书非一人一时之作，而是许多医家智慧之结晶。就其文字内容而言，其主体部分成于战国时期，但有部分篇章成于秦汉之际，甚者有撰于魏晋以后者。 其于外感热病之认识，较为全面系统，包括了病因病机、临床表现、治疗方法、预后转归等。其专篇论述外感热病学术思想者，有《热论》、《评热病论》、《剌热论》、《寒热病》、《热病》等篇。而散在之有关论述，则于全书各篇中时可或见。今仅就书中有关内容，简要撰述如次。 一.伤寒概念 伤寒一词，始见于《内经》。就其所论，这一概念有两种基本涵义： 1.病因概念：《素问·热论》曰：“人之伤于寒者，则为病热”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。此处伤寒之语，实指寒邪伤人之意，即热病、温病等发作之原因。按孙思邈的观点，将“寒”作“邪”解，如是则伤寒一词，可理解为伤于外邪之义。是以风、寒、暑、湿、燥、火诸邪，伤于人者，皆可谓之伤寒。由此可知，《内经》伤寒一词，若以病因学而论，是一切外感热病之病因概括。 2.病名概念：在《内经》全书中，伤寒概念多指病因，而以之作为病名概念者，最突出者体现于“今夫热病者，皆伤寒之类也”一语。正因此语，伤寒成为一切外感热病之代称，后之所谓伤风、伤燥、伤湿、伤暑等，皆可谓之伤寒之类。是故《难经》据之而演绎，明确界定伤寒病之外延(中风、伤寒、湿温、热病、温病)。 二.六经概念 六经概念，原与伤寒学术无关。但在后世伤寒学术体系中，六经成为至关重要的基本概念，因而考证其源，竟成必要之举。 六经源自《内经》，首见于《素问·阴阳应大论篇第五》。其词于《内经》中数见，曰“六经为川”、“六经波荡”、“六经不通”、“六经调者”等等。 《素问·阴阳应大论篇第五》曰：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”在论五脏与天地风雷雨相通相配之后，将六经、肠胃、九窍并列，以江河、海洋、水注之气相比属，实则暗寓经络、脏腑、孔窍之关系于中。是以肠胃者，脏腑之代称也，为气血精微生化之源泉；六经者，经络之替词也，为气血津精运行之通道；而九窍者，则是气血精微所流注之孔穴。 其后各篇涉及这一概念者，或曰“波荡”，或谓“不通”，皆与其江河之喻密切相关，是以其通行气血之功用，昭然若揭；而人身之中，运行气血精微之责，则非经脉莫属。故而可知，六经一词，其初始本义，是人体经络之概称。 《素问·阴阳离合论第六》论经脉起止及离合之道，曰三阳(太阳、阳明、少阳)三阴(太阴、少阴、厥阴)，更以“三经”别谓“三阳”、“三阴”。由此推论，前之所言六经，即此“三阳”(经脉)与“三阴”(经脉)之合称。正源于此，三阳三阴与六经概念，彼此混淆，或分或离，以至演成六经实质之千年讼案。 三.外感热病发病机制 《灵枢·百病始生第六十六》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”“故中于虚邪者，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。……皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。” 结合前面伤寒病因概念，我们可以推论：《内经》认为外感热病之发病，决定于正邪两个方面。首先是正气不足，外邪才有入侵之机。其次是外邪的存在，而邪气之性质，则在发病类型上起着重要的作用。其发病途径，是外邪经由皮毛腠理而入。另外，发病与季节有着明确的关系，故先夏至日为病温，后夏至日为病暑。 四.三阳三阴分证体系 《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之……，故胸胁痛而耳聋。……四日太阴受之……，故腹满而嗌干。五日少阴受之……，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之……，故烦满而囊缩。” 此段文字，反映了三阳三阴受邪而病伤寒的临床表现，同时揭示了由太阳而至厥阴之自然病理过程。 1.伤寒临床脉证：太阳病，头项痛腰脊强；阳明病，身热目疼而鼻干；少阳病，胸胁痛而耳聋；太阴病，腹满而嗌干；少阴病，口燥舌干而渴；厥阴病，烦满而囊缩。据此可以看出，其脉证以经脉病变为主，且以邪气盛实和病性属热为其病理特点。 2.伤寒病理过程：初起于太阳，依次经由阳明、少阳、太阴、少阴，终止于厥阴。这种病理演变过程之论述，即后世传经理论之肇始。《百病始生篇》同样作了类似论述：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，则传舍于络脉，……传舍于经，……传舍于输……传舍于伏冲之脉，……传舍于肠胃，……传舍于肠胃之外、募原之间。”两者所论虽异，但其精神实质则一：外邪致病，其演变规律是病位由表入里，病情由轻至重。 五.治疗原则与方法 在确立外感热病三阳三阴分经审证辨证诊断体系的基础上，《内经》提出相应的处理原则：“治之各通其脏脉，病日衰而已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日，可泄而已。”这种治疗原则基于《内经》对外感热病病理机制的认识而确立的，邪气盛实，脏脉壅滞，故以通为法。在外者，汗而散之；在内者，下而逐之。 至于具体方法，《内经》侧重于针灸手段，主要内容见于《剌热篇》，而鲜用方药治疗。但我们可以从其所载为数不多的方剂运用中分析出，《内经》亦同样运用方药治疗与外感相关的病证。其半夏秫米汤所治之邪气客人不眠，尽管主要病机非外邪所主，然与外感并非绝无关联，可视作外感热病过程中的一种兼变证。 六.预后及调护 经曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上……”，又曰：“人之伤于寒者，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒者，必不免于死。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。” 上述文字，明确描述了外感热病的预后转归及判断指征：①外感热病自然病程以六日为期，或愈或死，皆与这种自然病程相关；②病证轻浅者愈期短，病证深重者愈期长；③病证复杂(两感)者预后不佳；④不同病证转愈之预兆各有特点。 在论述外感热病的病因、诊断、治疗和预后判断之后，又曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”治之宜“视其虚实，调其逆从”，进一步论述了病愈后的调护禁忌和食复的治疗原则。 以上仅就《内经》主要篇章，简要总结其有关伤寒学术思想。就其内容而言，从伤寒概念、病因病机、发病途径、临床脉证、病理进程，到治疗原则、方法、预后判断和瘥后调理等，均有详略不一的论述。因而可以认为，伤寒学术理论体系框架，在《内经》中已初露轮廓。尽管这一框架，尚显得较为粗糙，但在《内经》其他相关理论的支撑下，特别是在贯穿全书的整体观念和辨证论治思想的指导下，无疑为其后的伤寒学术理论体系的初步完善和继续发展创新，奠定了坚实的基础。 第三节 《伤寒杂病论》成书背景 春秋战国以后，祖国医学发展较快。特别是《黄帝内经》、《难经》和《神农本草经》及大量其他医经、医方著作的问世，标志着医药学理论的初步形成。 成书于秦汉时期的《黄帝内经》，全面总结了秦汉以前的医学成就。中医学的两个显著特点：整体观念和辨证论治，在此书中均有充分反映，而尤以整体观念最为突出。其关于人与天地自然之关系学说、脏腑经络学说、生理病理学说、诊断治疗学说.疾病预防及养生保健学说等，都为中医学奠定了理论基础。《内经》的问世，标志着中国医学已经由单纯的经验积累阶段过渡到系统的理论总结阶段，它为中医学的发展提供了理论指导和实践依据。 《难经》一书，系以问答形式阐明《内经》的学术思想为其著述宗旨，其内容包括生理、病理、诊断、治疗等各个方面。是书于脉学贡献甚大，变《素问》三部九候之脉法为独取寸口，论及脉象约30种，为后世脉学研究及运用奠定了理论基础。其论脏腑经络、生理病理等，均在《内经》的基础上有所发挥，对汉以后的医学进一步发展，产生了积极的影响。 先秦至两汉时期，药学知识的积累已经相当丰富。《山海经》曾记载药物120多种，治病达50多种。而马王堆汉墓出土之《五十二病方》则记载药物247种，收录方剂283首。时至东汉早期，药物学已经发展到较高水平。武威汉简《治百病方》所录之30余个方剂中，收集药物近百种，其半数为《伤寒杂病论》所用。而《神农本草经》则对战国以来至东汉时期的用药经验和药学知识进行了全面总结。实际上，在此之前，即有药学专著问世。淳于意曾从公乘阳庆习《药论》，惜其失传，故《神农本草经》乃我国传世之第一部药学专著。 战国至东汉时期，临证医学发展甚快。在医学整体观念指导下，辨证论治思想得以形成和运用。《内经》即十分重视辨证论治，而淳于意则不仅综合运用了望、闻、问、切四种诊断方法，而且注重阴阳表里寒热虚实的辨别，初步运用了辨证论治原则。东汉早期的《治百病方》，亦反映了当时人们已能灵活运用同病异治和异病同治的方法。至于处方用药，在应用单味药的基础上，逐渐形成了复方配伍理论。《内经》载方12首，而《五十二病方》则收录方剂283个，大部分是复方，所治病种包括内、外、妇、儿各科疾病100余种。《治百病方》所录之方几乎全为复方，且剂型多样，包括汤、丸、膏、散、醴、栓等。此外，《汉书·艺文志》收录11家经方著作书目，总计达274卷之多，包括内、外、妇、儿各科疾病的临床辨证治疗及处方用药经验。凡此，皆表明当时的临证医学已经达到了一定的水平。 医经和经方著作的大量涌现，标志着祖国医学理论体系的形成，整体观念和辨证论治原则得以初步确立。这种医学体系的良好内部环境，意味着《伤寒杂病论》撰写时机的成熟。而当时的社会历史因素，则是《伤寒杂病论》问世的催化剂。时值东汉末年，战乱频仍，灾疫连年，民不聊生。曹植《说疫气》云：“疫气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。”描述了当时的惨景。曹丕在致吴质信中亦曰：“昔日疾疫，亲故多离其灾。徐、陈、应、刘，一时俱逝，痛可言耶？”证明当时人民对医药之需求十分迫切。张仲景宿尚方术，素有拯疾济世之心，且灾疫肆虐，其亲属亦深受其害。其自序云：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”因“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。” 《伤寒杂病论》一书，撰成于东汉末年，这是毫无疑问的。然而其具体之年份，难于考证。今多据其自传推断，其著述应始于建安10年(公元205年)之后，终于建安15年(公元210年)以后，另有观点认为，“建安纪年”为建安12年，则著书应是在建安20年以后。尚有人认为建安乃建宁之误，则著述应始于建宁10年(公元178年)之后。总之，关于其著述的起讫年份，目前有多种观点，尚待确定。 第四节 张仲景生平及传说 《伤寒杂病论》作者张机，字仲景，南阳郡涅阳人，生卒年份不确。少时随同郡张伯祖习歧黄技，刻苦钻研，终至青出于蓝，医术远超其师，成为著名医家，与华陀并称于世。因其对临证医学的卓越贡献，而被后世医家奉为医圣。 一·生卒年代 尽管医名遐迩，然令研究者困惑不解的一个问题是，仲景生平，竟然在汉书及其后之正史中并无片言只语之记载!其名字首见于王叔和《脉经》序，曰：“夫医药为用，性命所系。和鹊之妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。”此乃有关仲景之最早文字记录。因而其生卒年份及其生平事迹等，无据认证。 洪贯之认为<1>，仲景约生活于汉桓帝纪元(公元147年)以后至建安末年(公元219年)以前。 薛凝蒿认为<2>，仲景约生于公元142年～145年，卒于210年。 宋向元则认为<3>，仲景生于公元148年～152年间，卒于211年～219年间。 而尚启东等却考证为<4>：仲景生于公元153(东汉桓帝永兴元年)，卒于202年(建安7年)。 杜氏据《太平御览》引《何颙别传》及《针灸甲乙经》序，考证推论仲景诞生于公元151年，可能卒于公元220年<5>。 以上各家结论不同，是研究者所采用的依据不一。当各种史料相互矛盾的时候，其结论自然不相一致。大要而言，推论仲景生卒年份所据之资料，不外有以下几种： 1.《伤寒杂病论》自序； 2.《针灸甲乙经》序； 3.《太平御览》引《何颙别传》； 4.林亿校正《伤寒论》序引唐·甘伯宗《名医录》； 5.《后汉书》、《三国志》等东汉末年相关史料。 尽管结论不同，但仲景生活在东汉末年的事实，完全可以认定。 二·籍贯考证 关于仲景之籍贯，认识亦不尽一致。李濂《医史·卷六》记：“张机，字仲景，南阳人也。”《襄阳府志》记其为南阳棘阳人，而《河南通志》谓：“张机，涅阳人。”按《后汉书》所记，荆州剌史部郡七：南阳、南郡、江夏、零陵、桂阳、武陵、长沙。棘阳、涅阳等地，皆南阳郡所辖。棘阳治所在今河南南阳南(一说今湖北枣阳县)，因其地处棘水之阳而名。涅阳则因位于涅水(今赵河)之阳得名，治所在今河南邓县东北(一说在今河南南阳县)。南阳，作为古地区名，所指有三，其一即为今河南省西南部，战国时分属楚、韩，地居古代中原的南方，位于伏牛山、汉水之阳，故名。作为郡治，初设于战国秦昭王35年(公元前272年)，治所在宛县(今河南南阳市)。汉时辖境相当于今河南熊耳山以南叶县、内乡间和湖北大洪山以北应山、郧县间地，其后渐小。1981年底，南阳张仲景研究会成立暨学术交流大会在河南南阳市举行，与会研究者宣读论文，确认涅阳(今河南邓县穰东镇张寨村)为仲景出生地。 三·师承传授 1·师承伯祖 仲景师承，始见于唐·甘伯宗《名医录》。然此书约于南宋时期失传，其有关仲景的记录见于林亿等《校正伤寒论·序》中，曰：“张仲景，《汉书》无传，见《名医录》云，南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。”明·李廉《医史·张仲景补传》曰：仲景“学医术于同郡张伯祖，尽得其传，工于治疗，尤精经方，遂大有时誉……。”而有关张伯祖的记录，则见于张杲之《医说》，谓：“张伯祖，南阳人，性志沈简，笃好方术，诊处精审，疗皆十全，为当时所重。同郡张仲景异而师之，因有大誉。” 2·授术卫杜 据宋·张杲《医说》所记，仲景弟子有杜度与卫汛(一说卫泛) 2人。 “杜度，不知何郡人也，仲景弟子，识见宏敏，器宇冲深，淡于骄矜，尚于救济，事仲景，多获禁方，遂为名医。” “卫汛，不知何郡人也，仲景弟子，知书疏，有小才，撰《四逆三部厥经》及《妇人胎藏经》《小儿颅囟经方》三卷，皆其所制，知名当代。” 而余嘉锡在《注解伤寒论》书名下案云：“以余考之，王叔和似是仲景亲受业弟子，故编定其师之书。“(《四库提要辨证 》卷宗12子部)。 据此可知，仲景受术于同郡名医张伯祖，传业于杜度与卫汛，而王叔和是否为其弟子，无确切史料可证。 3·著述大略 据有关史料记载，除《伤寒杂病论》外，仲景尚著有如下著作： 《张仲景疗妇人方》二卷：始载于唐·魏征《隋书·经籍志》 《张仲景方》十五卷：始载于唐·魏征《隋书·经籍志》 《张仲景口齿论》：始载于北宋·王尧臣《崇文书目》 《张仲景评病要方》一卷：始载于唐·魏征《隋书·经籍志》 上述各种书目，可能是《伤寒杂病论》分解出来的部分内容之单行本，未必是仲景在《伤寒杂病论》外另有所述。 四·事迹传说 1·官守长沙 仲景曾为长沙太守之说，见于北宋林亿等校定《伤寒论·序》注:“张仲景，《汉书》无传，见《名医录》云：南阳人也，名机，仲景乃其字也，举孝廉，官至长沙太守。”此前并无相似文字记载。《后汉书》和《三国志》均未为其立传，即如王叔和、皇甫谧等晋唐医家，在论及张仲景时，都未提及此事。其为长沙太守之说，肇始于《名医录》，其后日盛，诸如《医说》、李濂《医史》、《历代名医蒙求》、《南阳府志》、《长沙府志》、《襄阳府志》、《邓州府志》等，均有其为长沙太守的记载。 由于无确切史料为证，太守之说一直存疑待考，后世有崇仰者力图求证之。陆九芝《补后汉书张机传》曰：“建安中官至长沙太守。”黄竹斋则谓：“《襄阳府志》、丁佑祜《历代名医传》谓考《后汉书》、《三国志》，自孙坚为长沙太守，后灵、献之间无仲景为长沙太守之说云云。今考《灵帝记》，自孙坚为长少太守在中平4年，上距建宁纪元18年，盖仲景为长沙太守在建宁年间。”《后汉书》所记长沙太守有南阳张羡一人，郭象升即据训诂学原理，推论张机即张羡，曰：“仲景有羡、机二名，于义允协。机则与景义不相切符”(《张仲景事迹姓名考》)。1981年，在南阳医圣祠发现一块古墓碑，碑座后方有隶书“咸和五年”四字。查“咸和”为晋成帝年号，“五年”为公元330年。据耿鉴庭研究员鉴定，认为“碑座之字确为晋刻，然偏于一旁，当是昔日石工试刀所镌，此事在西安碑林中不乏其例。碑的勒石则较晚。”碑正中题“汉长沙太守医圣张仲景之墓”，虽基本为楷书，但仍存隶意。从所刻配画来看，即距张仲景逝世不太长久。此碑的发现，似乎为“仲景守长沙”提供了有力的佐证。 据《后汉书》，东汉守长沙者有：刘兴建、郅辉、张禁、杭徐、度尚、孙坚、张羡、苏代、韩玄、廖立、濮阳逸、中尉马俊、功曹、桓阶、吕岱、古初、刘嚣、王阜等，并无张机之名。高等中医药教学参考丛书《中国医学史》针对郭象升之说，认为张机和张羡并非一人。张羡死于建安五年(公元200年)，其子张怿继任，同年即为刘表所并。而仲景自序有“建安纪年以来，犹未十稔”之语，则著书应在建安七、八年间，故羡、机并非一人二名。同时，亦认为黄竹斋之说乃推测之言，云：“倘若仲景在建宁年间做长沙太守，不惟与王仲宣见面成为不可能，而且还有许多地方自相矛盾，难以自圆其说。”对仲景守长沙一事基本持否定态度。 晋碑之发现，似为力证。但其时仅距仲景辞世百余年，而有医圣之号，亦难令人信服。考诸文献,晋唐时期,诸家言仲景者,皆未称其为圣人。晋时皇甫士安曰：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液。汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验。”陶隐居曰：“惟张仲景一部，最为群方之祖。”其推崇景仰之意，跃然纸上，然并无医圣之称。魏晋间人多以元化、仲景并称，若独尊仲景为圣，则于情理难合。成无己曾云：惟仲景之方，最为群方之祖，是以仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，医帙之中特为枢要。参今法古，不越毫末，乃大圣之所作也。刘河间云：仲景亚圣也，虽仲景之书未备圣人之教，亦几于圣人焉。由此可知，仲景誉称医圣，始传于宋金时期，故墓碑所记，尚不足为凭。 尽管争论不休，但仲景为长沙太守之说影响甚大，流传很广。孙鼎宜《仲景传略》曰：“今长沙城北有公祠，民岁以祀焉。湘潭俗以正月十八日为仲景生日，群然举酒作乐乐神。”其祠于民国时期(1938年)毁于兵火。传说其为长沙太守时，每逢旧历初一、十五，即停办公事，在大堂上置案诊病，称为“坐堂”，故至今仍称药堂应诊之医生为“坐堂先生”。后世尊称仲景为张长沙，其方为长沙方，皆源于太守之说。 2·相交何颙 《后汉书·党锢列传·何顒传》云：“何顒，字伯求，汉家将亡，安天下者，必此人也。操以是嘉之。尝称颖川荀 ，王佐之器”。仲景与其相交一事，始见于《何颙别传》。《太平御览·卷七二二》引《何颙别传》云：“同郡张仲景，总角造颙，谓曰：君用思精而韵不高，后将为良医。卒如其言。颙先识独觉，言无虚发。”明·李廉《医史·张仲景补传》：“少时与同郡何顒客游洛阳，顒深知其学，谓人曰，仲景之术精于伯祖，起病之验，虽鬼神莫能知之，真一世之神医也”。两条记载内容不符，然可测知，其与何颙相识之事，当非空穴来风。 3·望色仲宣 有关仲景医术卓绝之传说甚多，《抱朴子》内篇云：仲景穿胸以纳赤饼。说明仲景于外治法亦有颇高造诣。后世章太炎评曰：“其绝技乃与元化相类，而法不传，魏晋间人多以元化、仲景并称，其术之工相似也。”然最著名者，当属与王仲宣诊病一事，见于多种文献。晋·皇甫谧《甲乙经序》：“汉有华佗、张仲景……仲景见侍中王仲宣，时年二十余。谓曰：君有病，四十当眉落，眉落半年而死。令服五石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三日，见仲宣，谓曰：服汤否？曰：已服。仲景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也!仲宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七日而死，终如所言。此……虽扁鹊、仓公无以加也。”据史书记载，王仲宣死于建安22年(公元217年)正月24日，时年41岁。其年轻时曾避乱荆州，依附刺史刘表。据《甲乙经》所记推论，则两人见面时当是在建安2年(公元197年)左右。建安2年，仲宣时年21岁，与其避难时期相符，而南阳隶属荆州，因此，仲景在此时期与仲宣见面有其可能性。 除《甲乙经序》外，《太平御览》引《何颙别传》亦记载：“王仲宣年十七，尝遇仲景，仲景曰：君有病，宜服五石汤，不治不成，后年三十当眉落。仲宣以贳长以远，不治也。后至三十，疾果成，竟眉落。其精如此。”然其所记者，与仲宣生平不符，难以解释。许光歧考证认为<6>，王仲宣死于随曹操征吴的军事旅程中，当时正值是岁大疫，加之王氏体质素弱，因而死于疾疫的可能性较大，故与薛凝蒿一致认为，仲景为其诊病一事不实，应予扬弃。 就上述记载而论，我们可以判断，仲景与王仲宣相识并予诊治这一事实，似可肯定。盖皇甫氏之序所作时间，离仲景及仲宣辞世之日，仅相距40年左右，以其治学之严谨态度，似不可能杜撰虚构。但所记之诊病过程，则有夸张之嫌。至于《太平御览》所引，同样反映了这一基本事实。但以其时代久远，而致记载或传抄有误。 4·切脉老猿 据《古琴疏》所记，仲景入桐柏山中采药，遇一人求诊，曰：“子之腕有兽脉，何也？”其人实告：“吾乃峄山老猿也。”仲景以囊中丸药与之，一服即愈。明日肩一巨木至,曰:此万年桐也，聊以相报。仲景乃斫为二琴，一曰古猿，一曰万年。 5·诊治桓帝 《神仙通鉴》记曰：元嘉冬，桓帝感寒疾，召玑调治。病经十七日，玑诊视曰：正伤寒也。拟投一剂，品味辄以两计，密覆得汗如雨，及旦身凉。留玑为侍中，玑见朝政日非，叹曰：君疾可愈，国病难医。遂挂冠遁去，隐少室山，及卒，葬宛城东二里许。后世尊为医圣。 6·仲景入川 《三国演义》有“仲景入川”之说，其事见于第60回。张松与杨修纵论蜀中人杰，松曰：“文有相如之赋，武有伏波之才；医有仲景之能，卜有君平之隐。九流三教，出乎其类、拔乎其萃者，不可胜记，岂能尽数!”《伤寒条辨》曰张松北见曹操，以川中有仲景为夸，即指此典。陆九芝认为事无所据，实乃稗官家言。而黄竹斋则认为，仲景入川，在初平年间袁术据南阳时。其后刘备袭川，旋即归隐，故其事迹无所表见。 五·医界楷模 1·高尚医德 仲景医德高尚，向为后世所传颂。其所处之时，风气日颓。士子多追名逐利而不求务实。仲景于此，颇感愤慨，曰：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生；但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务。”对名利之徒予以抨击，反对重巫轻医的不良风气，呼吁社会关心医学。同时，也对因循守旧、不负责任的恶劣医风给予无情批判，曰：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九侯曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”自己则以拯疾济世的崇高责任感，刻苦钻研，勤求古训，博采众方，结合自己丰富的临床经验，撰写《伤寒杂病论》，创立辨证论治体系，奠定中医临证医学不朽之基。 2·万世景仰 正是因为仲景及其《伤寒杂病论》巨大的学术成就和深远的历史影响，该书已成为后世业医者必修之经典著作，历代医家对之推崇备至，赞誉有加。 梁·陶弘景说：“惟张仲景一部，最为群方之祖，又悉依《本草》，但其善诊脉明气候，以消息之耳”(《重修政和经史证类备用本草卷一·序例》)。 唐·孙思邈曰：“伤寒热病，自古有之；名贤睿哲，多所防御；至于仲景，特有神功；寻思旨趣，莫测其致；所以医人，未能赞仰”(《千金翼方·卷九》)。 《注解伤寒论·严器之序》云：“夫前圣有作，后必有继而述之者，则其教乃得著于世矣。医之道源自炎黄……后汉张仲景，又广汤液为伤寒卒病十数卷，然后医方大备。兹先圣后圣，若合符节”。 《伤寒明理论·伤寒明理药方论序》云：“惟张仲景方一部，最为众方之祖……实乃大圣之所作也。” 《素问玄机原病式序》云：“夫三坟之书者，大圣人之教也，法象天地，理合自然，本乎大道。仲景者，亚圣也。虽仲景之书未备圣人之教，亦几于圣人。” 李杲：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。” 朱丹溪赞曰：“仲景诸方，实为万世医门之规矩准绳也。后之欲为方圆平直者，必于是而取则焉。” 许鲁斋曰：“尝谓医方有仲景，犹儒书有六经也。必有见于此，然后可以议医。” 李梃云：“独有汉长沙太守张仲景者，揣本求源，探微索隐，取《内经》大小奇偶之制，定君臣佐使之法，而作医方，表里虚实，真千载不传之秘，乃大贤亚圣之资，有继往开来之功也。” 《伤寒论条辨》云：“夫扁鹊、仓公神医也，神尚矣。人以为无以加于仲景，而称仲景曰圣。” “昔人论医，谓前乎仲景有法无方，后乎仲景有方无法，方法俱备惟仲景此书。然则此书者，尽斯道体用之全，得圣人之经，而时出者也。后有作者，终莫能比德焉”。喻嘉言说：“张仲景《伤寒论》一书，天苞地苻，为众法之宗，群方之祖”。 陈修园谓：“仲景书本于《内经》，法于伊尹。《汉书·艺文志》及皇甫谧之言可所据。盖《内经》详于针灸；汤液治病，始自伊尹，扁鹊、仓公因之。至仲景专以方药为治，而集群贤之大成。医门之仲景，即儒门之孔子也。” 尾台榕堂曰：“长沙为千古用方之鼻祖，然其方则咸出于三代圣贤之精制，长沙特集其大成耳。其方简明正严，条理秩然，宽猛之治，和攻之法，无不周详赅备。故苟能讲习谙练以精究其意，推广其义，则万病之治可运之于掌也。” 仲景及《伤寒杂病论》享誉之盛，由此可见一斑。 附录：黄竹斋《医圣张仲景传》 <1> 洪贯之·张仲景著述年代和现存《伤寒论》的编次问题·新中医药·1954；5(8)：259 <2> 薛凝蒿·张仲景生平事迹考证·新中医药·1953；4(7)：16 <3> 宋向元·张仲景生平问题的讨论·新中医药·1953；4(9)：18 <4> 尚启东等·张仲景传略考·浙江中医学院学报·1979；(6)：41 <5> 杜雨茂·关于张仲景生平一些问题的探讨·陕西中医学院学报·1982；(2)：38 <6> 许光歧·关于张仲景为王仲宣诊病故事的考察·上海中医药杂志·1958；(3)：41 一曰卫泛。查《医说》及《太平御览》 待查 此处为一生僻字.后补. 第五节 《伤寒杂病论》基本内容 《伤寒论》的卓越贡献在于创立了三阳三阴辨证论治体系。仲景全面分析外感热病发生发展过程，综合病邪性质、正气强弱、脏腑经络、阴阳气血、宿疾兼夹等多种因素，将外感热病发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状概括为六个基本类型，即太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，并以此作为辨证论治的纲领。任何一个类型都不是一种独立的疾病，而是外感热病在整个发展过程中或曰病程的某个阶段所呈现的综合症状。三阳三阴病证彼此之间有一定的有机联系，并能相互传变。其传变学说并无必然的僵化顺序和固定之时日，而是主张疾病之传变，决定于感邪之轻重、正气之强弱和医护之当否，或传或不传，或循经传，或越经传，或直中，或合病、并病，灵活多变，较之《内经》之传变学说，更符合临床实际。其三阳三阴分证，客观反映了外感热病由表入里、由浅入深、由轻到重、由实转虚的发展变化规律，具有极高的临床实用价值。 1.太阳病 太阳统摄营卫，主一身之大表，为诸经之藩篱。凡感受外邪，自表而入，每先侵犯太阳，故太阳病多出现于外感热病的早期阶段。“脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳病的提纲，凡见以上脉证者，即可称为太阳病。太阳病据其临床表现，可分为表证和里证两大类。太阳表证，又因其感邪性质和体质差异，进而分为三种类型，即中风、伤寒和温病。太阳中风，其病机是风寒袭表，卫强营弱，表现为发热恶寒、头痛项强、自汗、鼻鸣干呕、脉浮缓等，而以自汗脉缓为其特征，故又名表虚证。太阳伤寒病机为风寒束表，卫遏营郁，表现为发热恶寒、头痛项强、周身或骨节疼痛、无汗而喘、呕逆、脉浮紧等，而以无汗脉紧为特征，故又名表实证。太阳温病，是温邪犯表、热盛津伤之证，以发热而渴、不恶寒或微恶风寒为其临床特征。太阳里证，又称太阳腑证，与太阳表证(经证)相对。基病因乃太阳表邪不解，循经入里，可分为蓄水和蓄血两类。蓄水证是表邪不解，入于膀胱之腑，气化失职，水蓄不行，主要脉证是发热、汗出、烦渴欲饮、水入则吐、小便不利、少腹满、脉浮数等。蓄血证是邪热深入下焦，与血相结，表现为少腹急结或硬满、如狂或发狂、小便自利等。此外，太阳病尚有兼夹证，如伤寒表实兼项背强、兼内热烦躁、兼寒饮等。亦有因失治误治等而致的变证，如阳虚、火逆、结胸、痞证等。太阳病以汗法为其常法，表虚证治宜解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤；表实证治宜发汗解表，宣肺平喘，主方麻黄汤。太阳里证，蓄水者，治宜化气行水，方选五苓散；蓄血者，治宜活血化瘀，方用抵当汤等。 2.阳明病 阳明主燥，为多气多血之经，又主津液所生病。邪入阳明，多从燥化，无论阳明本经受邪，或病邪从他经传来，其证多属里热燥实性质，每多见于阳热亢盛的极期阶段，故阳明病以“胃家实”为提纲。其典型脉证为身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴、脉大等，凡见此类脉证，即可称为阳明病。根据其燥热与肠中糟粕相结与否，阳明病可分为热证与实证两类。阳明热证，又称阳明经证，其病机为胃热炽盛，消灼津液，无形邪热循经弥漫于全身上下内外，临床以大热、大汗、大烦渴、脉洪大为其特征。阳明实证，亦称阳明腑证，病机为燥热之邪与肠中糟粕博结不解，以“痞、满、燥、实、坚”为其病理特征，主要表现为潮热谵语、手足汗出、腹胀满疼痛、大便硬、脉沉实等，甚者出现循衣摸床、微喘直视、目睛不和等危重证情。亦有胃热束脾及津液内竭之便硬，同属阳明篇。此外阳明篇亦包括湿热发黄、血热致衄、蓄血、阳明中寒等内容。阳明热证，治宜清解，方以白虎汤为代表。阳明实证，治宜攻下，方以承气汤为首选。 3.少阳病 少阳主相火，主枢机，病则相火上炎，枢机不利，故以“口苦、咽干、目眩”为提纲。其发病可由他经传来，亦可本经自受。主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、苔白薄、脉弦细等。病入少阳，则病邪已离太阳之表，而又未入阳明之里，据三阳证之浅深层次，少阳病被视作半表半里证。正因为这一特殊病理层次，决定了少阳病多有兼表兼里之不同证型。少阳兼太阳表证，表现为发热微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等；少阳兼阳明热结在里，其证见呕不止、心下急、郁郁微烦、或心中痞硬、或潮热不大便等。另有少阳病误下后，邪气弥漫，表里俱病，虚实相兼，而见胸满烦惊、小便不利、谵语身重等；有少阳而兼水饮内结，证见寒热往来、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出者。少阳病以和解为其基本治法，小柴胡汤为首选。其兼表者，和解兼以解表，选用柴胡桂枝汤；兼里者，和解兼以攻下，宜施大柴胡汤。禁单独使用汗、吐、下等法。 4.太阴病 太阴为三阴之表，本湿而标阴，喜燥而恶湿。太阴为病从其本，故无论外邪直中，或内伤生冷，或三阳误治而病传太阴，其病多脾阳受损，寒湿内阻。其证属里属寒，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲。换言之，凡见上述脉证者，皆可称为太阴病。其治以温中健脾除湿为法，视证情之轻重分别选用理中汤、四逆汤等。太阴病亦有兼太阳表证者，可用先表后里或表里同治之法；有兼气血不和腹痛者，宜用温运通络、缓急止痛之法。太阴病失治误治可致阳气更伤，形成少阴虚寒证。 5.少阴病 少阴本热而标阴，手少阴心主火，足少阴肾主水，水火交泰而阴阳平衡。少阴病有外邪直中者，有他经传入者，其基本病理为心肾虚衰，气血不足，故以“脉微细，但欲寐”为提纲，而多见于外感热病后期危重阶段。少阴为病，从其标本，故其病理变化有寒化和热化两类。其寒化证病机为心肾阳虚、阴寒内盛，主要表现为恶寒肢厥、下利清谷、呕吐心烦、精神疲惫、脉沉微细等；亦有阴寒太盛，格拒虚阳，而见身反不恶寒、面赤发热、烦躁等真寒假热证象者，证情更为严重。其热化证病机乃阴血不足、虚火上炎，症见心中烦、不得卧、咽干、咽痛、或下利口渴、舌红绛、脉细数等。总之，少阴病症情复杂，病势沉重，有阳虚，有阴亏，有阴阳俱虚，亦有阳虚兼表者，有阴伤化燥、水涸土燥者，因而其治法多样，大要不离扶阳与育阴二途，扶阳多用四逆之辈，育阴常施胶芍之属。其预后转归当视阳回或阴复之情况而定。 6.厥阴病 厥阴风木，下连少阴寒水，上承心包相火，同时厥阴与脾胃，有木土相克关系，故厥阴病较为复杂，部分证候相当危重，多出现于外感病末期。厥阴病据其原文内容，可归纳为上热下寒、厥热胜复以及厥、利、呕、哕四大症状。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”为提纲，实为上热下寒、寒热错杂证候之纲要。其厥热胜复证，多是厥阴寒证中出现的阴阳争胜现象，临床上以手足冷(下利)与发热交替出现为特点，若厥利则示阴胜，发热则为阳复。从厥热出现时间的长短，来判断邪正之胜负及相互演变之趋势。如厥热相等，或热多于厥，是表示正能胜邪，主病退，为向愈之机；若厥多于热，则是邪胜正衰，主病进。但也有阳复太过、转而化热而为喉痹或下利脓血证。厥逆，为厥阴篇的主要内容之一，其病机乃阴阳气不相顺接。据其临床表现及成因不同，而有脏厥、蛔厥、寒厥、热厥、水厥、痰厥等类型。厥阴下利，有热利、寒利、寒热错杂下利等。厥阴呕哕，有虚寒、实热之别。简言之，厥阴病篇内容繁多，虚实错杂，旨在揭示辨证论治之精义，因而其治法无定律，贵在审证求因，灵活施治。 综而言之，《伤寒论》重点阐论了三阳三阴病证的特点和相应治法，同时论述了各经病证的传变、合病、并病，以及因处治不当而致的变证、坏证及其救治方法等。通过三阳三阴体系的归纳，可分清主次，认识证候的属性及其变化，进而在治疗上攻守从容，三阳病以攻邪为主，三阴病以扶正为重，表里同病、虚实错杂之际，又强调标本缓急之辨，既中规矩，亦有活法。其第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即是仲景对辨证论治原则最精辟的表述。 7.传变规律 据中医整体恒动观念，外感热病是一个动态发展的过程。在这一过程中，正邪进退、阴阳消长决定了疾病性质、病变部位等的不断变化，这种病理变化在三阳三阴辨证中习称传变。其传变之基本规律可概括为：由表及里，由浅入深，由轻到重，由实至虚。 传变：传变一词，见于《伤寒例》。成无己注曰：“传有常也，变无常也。传为循经而传，此太阳传阳明是也；变为不常之变，如阳证变阴证是也。”影响传变的因素主要有三：正气的强弱及禀赋之阴阳，病邪的性质及其强弱，医护措施的当否。并不拘泥于病程之长短。 据三阳三阴顺序而传者，习称循经传，如太阳传阳明是也。不循其顺序而传者，习称越经传，如太阳传少阴是也。首尾传，是指太阳与厥阴相互传变；表里传是互为表里的两经相传，如少阳传厥阴；均属于越经传范畴。另外，尚有手足经相互传变者，称手足传。 本经自病：外感热病，多由表入里，是以初起每见太阳证象。若病初即见阳明或少阳证象，而无太阳表证，是为外邪径犯其经，称为本经自病，或曰本经自发。 直中：若病情严重、初起即见三阴病证、而无三阳传入之过程者，是外邪直犯三阴，称为直中。 两感：初期即见表里阴阳两经证象者，则外邪同时侵犯互为表里的阴阳两经，称为两感，属合病范畴。如太阳少阴两感。 合病：凡两经或两经以上证象同时出现于疾病初期者，称为合病，如太阳与少阳合病，阳明与少阳合病等。 并病：先病一经，次及它经，而致两经证象同时存在，称为并病。如太阳阳明并病、太阳少阳并病等。 8.治疗原则 据中医整体恒动观念，一切疾病皆是各种因素导致机体内部阴阳失衡，是故调整阴阳是一切疾病之治疗总则。外感热病是外邪侵袭人体所致之阴阳失衡，邪实是其主要因素。然邪之所凑，其气必虚；正虚之所，为容邪之地，故而其基本病理要素包括正虚和邪实两者。因此，扶正祛邪以达到调整机体阴阳之目的，是治疗外感热病之基本原则。 扶正祛邪基本原则必须通过具体治法予以体现。在三阳三阴辨证体系中，其祛邪原则是通过汁、吐、下、清诸法得以体现。汗解表邪，麻黄桂枝之属；吐下去实，瓜蒂承气之类。清法泄热，白虎栀豉；温可散寒，姜附四逆。如此等等，不胜枚举。 而其扶正原则，自是通过补法体现。温补阳气，滋养阴津，最为直观。而将此原则暗寓于祛邪方法或调护措施中，则更显玄妙。后人总结三阳三阴辨证体系中扶正原则时，认为扶阳气、顾阴津、护胃气等基本思想贯彻于外感病证治之全过程。 从临床思维角度认识，则表里先后及标本缓急是治疗外感热病之基本指导原则。在临床实践过程中，正确处理扶正与祛邪之主从和表里之先后关系，与临床疗效息息相关。据临床实际情况，或祛邪以扶正，或扶正以祛邪，或祛邪扶正并重；或先表后里，或先里后表，或表里同治。妙在审时度势，随证而施。 第六节 《伤寒杂病论》学术渊源及成就 一.《伤寒杂病论》学术渊源 《伤寒论》理论渊源有三：①全面继承总结了汉时及以前古典中医药理论和知识，从《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》和《阴阳大论》等著作中获取理论要素；②广泛汲取汉和汉以前医家的有效方药和各具特色的医疗成果，并将之上升为医学理论；③系统总结了仲景本人长期临床实践经验。这种渊源关系明确反映在其自序里，曰：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》十六卷。” 值得注意的是，其辨外感热病之三阳三阴分证论治方法，主要脱胎于《素问·热论》，而又与之有显著的区别。《素问·热论》只论述了部分热证、实证，未及虚证、寒证，其变化仅有两感，治法只限于汗、下二法。而《伤寒杂病论》则全面论述了外感热病的发生发展过程和证候诊治特点，寒热虚实，阴阳消长，脏腑经络，气血津液，皆论述详尽；治疗上八法赅备，针药并施，既是辨证之纲领，亦是论治之准则。概括而言，《热论》之三阳三阴辨证言常不及变，《伤寒杂病论》之三阳三阴辨证则常变兼论。二者论三阳病证有同有异，而三阴病证则有异无同。前者论传变拘泥于逐日受之，而后者强调以脉证为凭，既不拘于日数，亦不主张机械地顺序相传。由于前者只论述了热证、实证，故而治法仅限于汗下二法；后者病证寒热虚实皆括，故其治法多样，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法悉备。 《伤寒论》论外感热病主要是基于《素问·热论》，但有人认为[①]，《伤寒论》三阳三阴病辨治是在《灵枢·经脉篇》十二脏腑经络分证的基础上发展起来的，但不排除《素问·热论》的影响。《伤寒论》联系《灵枢·经脉篇》来看，则三阳三阴的病机实质昭然若揭。如太阳经证不解循经入腑，出现蓄水、蓄血之腑证，这就是脏腑经络之间的络属关系在病变时的必然趋势。而《伤寒论》联系《素问·热论》来看，则只可了解三阳三阴病变一部分外在表现和发展趋势，而很难说明上述脏腑经络病变之间的病机发展趋势。 另外，亦有人认为[②]，《伤寒杂病论》与《内经》并无直接的渊源关系。部分日本学者认为两书的文化根源不同，故而属于两种不同的医学流派。然而，这种观点并未得到公认。 总之，《伤寒论》外感热病辨证论治体系主要是在继承《内经》三阳三阴分证论治的基础上，参合各家学说，结合自己的临证经验，进一步发展完善起来的。 在讨论《伤寒论》学术渊源时，我们还应注意如下一些文字记录： 《甲乙经序》：仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，用之多验。 《注解伤寒论序》：医之道源自歧黄，以至神之妙，始兴经方；继而伊尹以元圣之才，撰成汤液，俾黎庶之疾疚，咸遂蠲除，使万代之生灵，普蒙拯济；后汉张仲景，又广汤液为伤寒卒病论十数卷，然后医方大备。 有研究表明，《伊尹汤液》即为《汉书·艺文志》所载之《汤液经法》，惜此书早佚。近年发现敦煌卷子本《辅行诀脏腑用药法要》，据考证此书可能为陶弘景所撰，抄写年代当在宋代以前。该书有关内容为仲景直接继承《汤液经法》提供了佐证。其曰：“陶弘景云：商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三囗，为方三百六十首。……实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。”“今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。”表明该书为《汤液经法》之节略本。书中明言：“汉晋以还，诸名医辈张机、卫汜……咸师式此《汤液经法》，悯民疾苦，造福含灵。”而其所录之方，竟有惊人相似之处，如其小青龙汤即《伤寒论》麻黄汤，大青龙汤即《伤寒论》之小青龙汤，小阳旦汤即《伤寒论》之桂枝汤等。 以上文献资料说明，《伤寒论》继承了《神农本草》和《伊尹汤液》之成果，与之构成直接之渊源关系。但令人颇感困惑的是，此书既属《伤寒论》主要学术渊源之一，而在其自序里却未提及。 简言之，张仲景在医学理论方面，主要继承医经家之代表著作――《内经》的学术思想；而在方药治疗方面，则主要继承了经方家的代表著作――《汤液经法》的学术成果。在此基础上，辅以已验，大加发扬，而撰成流芳千古的学术巨著――《伤寒杂病论》。 二.《伤寒论》对方剂学的贡献 秦汉时期，方剂学已经发展到了一定水平，而《伤寒杂病论》的成书，则标志着方剂学水平达到了空前的高度。全书实际收方269首，其中伤寒部分载方112首，使用药物214种，基本包括了临床各科的常用方剂，故被誉为“方书之祖”。其方剂学贡献，可概括为如下几点： 1.组方原则，严密完整 方剂的组成，必须遵循一定的组方原则，否则，组合杂乱无章，难以收到卓越的疗效。仲景对方剂组成、以及药物的加减化裁等，均作了严格的规定。如桂枝汤，用治发热恶风、汗出脉浮缓之太阳中风证，方以桂枝为君，解肌祛风；芍药为臣，敛阴和营；二药相须为用，共奏解肌祛风、调和营卫之效。生姜辛温，佐桂枝发散卫邪；大枣甘温，助芍药敛补营阴，二药以相须为用，同为辅佐之品。甘草甘平，调和诸药，益气扶正，以为使药。全方药虽5味，却充分体现了君、臣、佐、使相合的组方原则。组方虽有原则，证象更多变化，故临证处方用药，须在遵循原则的基础上，药随证转，灵活加减。仲景于兹，刻意以求，而有卓绝之造诣。如太阳中风兼项背强几几者，在主方桂枝汤的基础上，加升津舒经之葛根；若兼表阳虚汗漏不止者，则加温经扶阳之附子；邪气欲陷而胸满脉促者，则去酸敛之芍药；太阳表邪内陷太阴，而现腹满时痛者，则倍加芍药以和络止痛。由此可知，其组方既有严格之原则性，亦求变通之灵活性。 2.治疗八法，方药体现 《伤寒论》之方剂具体体现了汗、吐、下、和、温、清、消、补八种治疗大法。汗者，麻桂之属；吐者，瓜蒂之剂；下者，承气诸汤；和者，柴胡类方；温者，四逆之辈；清者，白虎三黄；消者，生姜泻心；补者，炙草复脉。方剂之用，扶正以攻邪，祛邪以扶正，总求邪去正复，阴阳平衡。上述诸方，为仲景运用八法之典型。更有攻补兼施、寒温并行者，如白虎加人参汤，白虎以清热，人参以补气液，而收攻补兼施之效；干姜黄芩黄连人参汤，则以芩连清上热，姜参温下寒，以求寒热互调之功。此又八法灵活运用之实例也。 3.承传古方，创制新剂 仲景撰著《伤寒杂病论》，善于博采众家之长，古为今用。其书中所载部分方剂，即为直接继承古人成果，如大黄黄连泻心汤，其组成与火齐汤(伊尹三黄汤)相同；青龙、白虎、真武等方名，带有浓厚的道家色彩，与麻黄、桂枝、葛根等方命名原则不同；而炙甘草汤，其方后注：一名复脉汤，说明此方也是前人所创，因仲景收录而传世。在继承的基础上，仲景自己创制了不少名方。在《伤寒论》所载的112首方剂中，虽然不能确切判定哪些方剂是古方，哪些方剂是自创，但有一点可以肯定，其所录之方，大多疗效可靠，颇切实用。如白虎汤清热，五苓散利尿，十枣汤治悬饮，麻黄汤散表寒，苓桂术甘汤健运脾阳以蠲饮，半夏泻心汤辛开苦降而消痞等，均历经千年临床检验而不坠，为后世所喜用，且其应用范围不断得以扩展。 4.剂型多样，煎服科学 仲景之方，剂型丰富多样，大大超越前期医方成就。据《伤寒杂病论》书中所载，有汤、散、丸、栓、酒、洗、浴、熏剂，以及滴耳、灌鼻、软膏剂等不同类型。仅《伤寒论》中所记，就有汤、散、丸、栓、灌肠剂等。另外，仲景于药物之煎煮，要求甚严。对溶媒之选择及用量之多寡、煎煮时间的长短、药物入煎先后顺序、药物炮制方法等，常据其方剂之组成、作用及其剂量大小等情况灵活对待。如小柴胡汤以水1斗2升，煎取6升，去滓，再煎取3升；附子泻心汤别煮附子取汁，掺入三黄渍取液中；炙甘草汤水8升、清酒7升混煎诸药，取3升去滓，纳胶烊尽等，无一不反映出仲景于药物煎煮刻意求精之企图。其于服药之法，亦有严格要求，主张药必中病，忌太过不及。具体体现于：①合理使用第1次煎液，根据病情需要而分别采用顿服、2次服、3次服或数次服；②渐加药量，以知为度；③重视服药时间的选择；④服药后调理(啜粥、饮水、温覆等)。以上措施反映了治疗手段的不断完善，既是方剂学的进步，也是临证医学发展的体现。 5.方药剂量，严格精确 仲景方药，其剂量要求严格精确，主要体现于两方面：①药物的绝对剂量较为精确。其处方剂量大多使用精确的计量单位，如分、两、斤、合、升等，只有少数情况下运用不精确计量单位，如一大把、鸡子大等。这些不精确计量单位的使用，反映了方药剂量从不精确逐渐转为精确的演化过程。②方药相对剂量的严格精确化。所谓相对剂量，即指同一方剂中各药剂量比例。仲景于此，要求甚严。如桂二麻一汤与桂麻各半汤、桂枝汤与桂枝加芍药汤、四逆汤与通脉四逆汤等，皆是剂量比例上的变化决定方药的功效变异。另外，服药次数的多少，亦反映了方药剂量的轻重。 三.《伤寒论》对后世医学的影响 《伤寒杂病论》成书以后，对后世医学之发展影响极大。其所确立的辨证论治原则和收录的著名方剂，向为历代医家奉为圭臬，因而该书实为后世临证医学之基石。除前述之三阳三阴辨证体系和方剂学成就外，其于后世之影响尚可大略归结如次： 1.《伤寒论》与八纲辨证 外感热病，是在外邪之作用下，正邪斗争的临床反映。正邪斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化和证候的基本性质。是故《伤寒论》之三阳三阴辨证，即是运用阴阳、表里、寒热、虚实等中医基本理论，对三阳三阴病证之病位、病性、病机、病势以及邪正进退等因素，进行分析综合、归纳概括，以求得出正确之辨证结论，并确定合适之治疗方法。而后世之八纲辨证，则是对一切疾病的病位、病性的总概括。二者关系密不可分。具体而言，三阳三阴病大要分为三阳病证和三阴病证，从病情性质来看，其三阳病证多属热证、实证，皆为阳证；三阴病证多属寒证、虚证，概为阴证。从邪正关系而言，三阳证表示正气盛，抗病力强，邪气实，正邪相争剧烈，病情多呈亢奋状态；三阴病表示正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情一般呈现虚衰状态。从表里关系而论，三阳三阴病证一般太阳病属表，其余各经病证属里，此乃绝对之辞。相对而言，则三阳病证相对于三阴病证，则前者为表，后者属里；少阳病证相对于厥阴病证，亦为前表后里；太阳经证与太阳腑证，亦有表里之别。由是可知，三阳三阴辨证已经运用了八纲辨证之具体内容，实为八纲辨证之滥觞；而八纲辨证则是在《内经》理论的指导下，对三阳三阴辨证内容在另一个理论高度上加以系统化、抽象化，是三阳三阴辨证的继承和发展。 2.《伤寒论》与脏腑辨证 《伤寒杂病论》一书，其论脏腑辨证的有关内容，主要见于《金匮要略》部分，但其《伤寒论》部分，亦蕴含着丰富的脏腑辨证思想。脏腑经络是人体不可分割的有机整体，三阳三阴证候的产生，均是脏腑经络病理变化的反映。因此，三阳三阴辨证不能脱离这些有机的联系。以脏腑的病理反映而论，在疾病的发展过程中，各经病变常会累及所系之脏腑，而出现脏腑的病症。如膀胱为太阳之腑，太阳表邪不解，传入于腑，导致膀胱气化功能失常，水气内停，可小便不利、少腹里急、烦渴或渴欲饮水、水入则吐等症。胃与大肠为阳明之腑，邪入阳明，燥热炽盛，腑气不通，可见潮热谵语、腹满硬痛、大便闭结等。胆与三焦为少阳之腑，胆火上炎，证见口苦咽干目眩；三焦气化不利，则现心下悸、小便不利、或咳、或利等症。脾为太阴之脏，病则脾阳不振，运化失常，脾虚脏寒，寒湿内停，可见腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等症。心与肾为少阴之脏，病则心肾虚衰，气血不足，而见脉微细、但欲寐、恶寒、呕吐、下利、肢厥等阳虚阴盛症象；或心烦不眠、咽干口燥、舌红绛、脉细数等阴虚火旺症象。肝为厥阴之脏，病则寒热错杂，肝气上逆，可见消渴、气上撞心、心中疼热、饮而不欲食等症。由上可知，正是《伤寒杂病论》中丰富的脏腑病证辨治内容，为后世脏腑辨证理论体系的最终形成，奠定了良好的基础。 3.《伤寒论》与温病学说 广义伤寒是一切外感热病的总称，自然包括温热性疾病在内。《伤寒论》奠定了温病学基础，而温病学说则是伤寒学说的进一步完善和发展。《伤寒论》第6条即明确指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”在其外感病论治过程中，或清热、或养阴、或苦寒攻下，时刻强调顾护阴津。其白虎、承气、麻杏石甘、黄连阿胶、竹叶石膏、三黄泻心等方，成为治疗温病的重要方剂。三阳三阴辨证所揭示的外感热病由表入里、由浅入深、由实转虚的病理发展过程，亦为温病学卫气营血和三焦辨证提供了有益启示。由是可知，《伤寒论》所确立的辨证论治原则实为中医临证之准绳，对温病学说之形成，有着重大影响。然而，由于历史的局限，其书必竟“详于寒，略于温”，其于温病证治之内容，不尽完整全面。其阳明病证治内容虽可运用于温病，但远不能概括所有温病的证治。因此，后世医家乃另创新论以“羽翼伤寒”，故温病学说实为伤寒学说之发展和补充。二者相互补充，使中医外感病证治体系趋于完善。 4.《伤寒论》与本草学说 自《伤寒杂病论》成书以后，历代本草学家多以仲景对药物的运用为圭臬，丰富和扩展了《神农本草经》所载药物的主治和功效。如《名医别录》记葛根“疗伤寒中风头疼，解肌发表，出汗，开腠理”；《本草纲目》论柴胡主“妇人热入血室，经水不调”，论黄芩“得柴胡退寒热，得芍药治下痢”；《本草正义》阐述柴胡功效时曰：“约而言之，柴胡主治止有二层。一为邪实，则为外邪之在半表半里者；一为正虚，则为清气之陷于阳分者，举而升之，返其宅而中气自振”；《本草疏证》论桂枝“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效”；《珍珠囊药性赋》论附子“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦阳虚”等，皆本之于仲景。上述例证说明了仲景在继承前人用药经验基础上，对药物之运用，根据临床实际，大加发挥和拓展，为后世本草学之研究，开创了一个新局面。 [①]吴润秋·《伤寒论》三阳三阴之我见·中医杂志·1981；(6)：4 [②]赵锡庠·我对伤寒论的认识·中医杂志·1955；(4)：10) -- 且小知不及大知，固其宜也。 ※ 来源:·水木社区 newsmth.net·[FROM: 211.99.222.55] |
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