ISH 2016｜李燕：清晨和夜间高血压

　Hypertension Seoul 2016

　《门诊》杂志在现场

2016年9月24日～29日，第26届国际高血压学会（ISH）学术大会暨第12届亚太高血压学会（ASPH）大会、第25届韩国高血压学会（KSH）科学年会在韩国首尔举行。在“高血压的心血管风险评估”中国专场，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的李燕教授就“清晨和夜间高血压”话题与各国与会专家进行了分享。

清晨高血压

清晨是一天的开始，是一个充满希望的美好时刻。但对心血管疾病患者或医师而言，清晨却是一个充满着风险的时段。许多研究发现，心肌梗死、心原性猝死及脑卒中等都于清晨高发。人体在由睡眠状态转为清醒并开始活动时，体内神经及内分泌系统激活（如交感神经活性增加、肾素血管紧张素系统激活等），血压也从夜间相对较低水平迅速在清晨上升至较高水平。清晨高血压是指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6：00～10：00间的血压测量结果≥135/85 mm Hg。

日本的Kario教授等在519名日本老年高血压患者中(平均年龄72岁)比较了不同时段血压与脑卒中风险的关系，研究平均随访时间为41个月，共发生了44个脑卒中事件。将不同时段测量的血压，包括诊室血压、24小时平均血压、白天清醒状态的血压、下午血压、睡眠血压、觉醒前血压、清晨血压（觉醒后2小时）同时放入风险比例模型，发现仅有清晨时段的血压与脑卒中风险密切相关。清晨血压每升高10 mm Hg，脑卒中发生风险增加44％（95％CI，0.25～0.67；P<0.001）。

Ohasama研究提示，家庭自测清晨收缩压与心血管风险呈正比关系，清晨血压越高，总死亡率、心血管疾病死亡率及中风发病率越高。在中国757例高血压患者中的INCREASE研究显示，在清晨时段收缩压升高可引起颅内动脉狭窄。自2009年8月选取17个省份60家医院的高血压患者进行中国动态血压和家庭血压的注册登记研究（ABPR），至2015年2月有4946例患者进行了登记，对3547例进行现状分析发现清晨高血压总患病率为50.7%，经过治疗患者患病率为51.4%，诊室血压控制正常的患者中仍有约三分之一表现为清晨高血压。

夜间高血压

众所周知，生理状态下，正常人群血压具有昼夜节律变化的特点，表现为昼高夜低。夜间，血压水平逐步下降，于凌晨03：00～05：00达到谷值；其后血压逐渐升高，并于清晨觉醒时再度迅速升高。这种节律变化受外因（如环境）和内因（机体生理节奏）的影响，当高血压者有这种典型的昼夜血压变化时，称为“杓型血压”，反之，当夜间血压不降或下降减少，称为非杓型血压。

2005年Dolan E等在Hypertension上发表都柏林动态血压前瞻性研究结果，显示夜间血压与其他时间段血压相比与心血管风险关系最密切。夜间血压的下降与睡眠时肾上腺素活性降低及副交感神经活性增加有关。夜间高血压与血压昼夜节律均受到内在、外在因素的影响。内在因素主要包括神经内分泌因素、情绪等；外在因素主要是不良的生活习惯，包括吸烟、嗜酒、睡眠质量低下及缺乏体力活动等。

IDACO研究数据表明，夜间收缩压升高可以导致全因死亡率、心血管死亡率及心血管事件明显上升。 2005年中国景宁人群的24小时动态血压数据显示，许多人的夜间血压不仅没有明显下降，有时甚至明显升高，高于白天的血压。进一步对比文献中自然人群的昼夜血压变化时发现，亚洲人夜间血压下降幅度明显低于生活在欧美国家的白种人，这促使了关于“单纯夜间高血压”的研究历程。起初，在使用传统的夜间血压下降或不下降的概念去描述这种异常的血压昼夜节律，但发现这种方法有很大局限性。这种昼夜血压比值重复性较差。而“单纯夜间高血压”只能通过24小时动态血压监测得到诊断，可能更具有独立的临床意义，值得深入研究。在景宁人群研究中，与血压正常者相比，“单纯夜间高血压”患者的大动脉弹性功能显著下降，单纯夜间高血压患者携带高心血管风险。

清晨和夜间高血压发生机制

从病理生理学角度，我们可以发现清晨和夜间高血压发生机制如下图：

▲ 图. 清晨和夜间高血压的机制

清晨和夜间高血压的治疗

抗高血压药物通常在清晨服用，要24小时控制血压达标，需要服用长半衰期的长效降压药物。短效药物不能充分控制血压从而导致清晨和夜间高血压的出现，因此，在治疗清晨和夜间高血压时，建议使用24h动态血压监测治疗的效果，并根据其血压波动规律制定合适的降压方案。ARMORS、JMS-1、J-TOP等研究均提示，清晨和夜间高血压的治疗需要选用长效降压药物。

因此，从中我们可以得出这样的结论，清晨和夜间血压都是心血管疾病重要和独立的危险因素；清晨和夜间高血压在中国人群，尤其是在治疗的患者中普遍存在；使用长效药物可能是控制夜间和清晨高血压的一个主要的有效策略。