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在高血压临床诊治流程中动态血压监测（ABPM）主要用于高血压患者血压的评估和管理，目前已成为我科高血压诊断、评价降压疗效和预后的重要手段之一。应用ABPM有助于我们在临床更好地做到以下诊疗的分析及实施。 一、提高诊断、评估高血压的水平 西班牙高血压协会在2004年进行了一项大型的“西班牙高血压学会动态血压登记研究”，其中ABPM的应用价值给了我们很好的启示。该研究共纳入了10万余例进行ABPM的患者，通过对比ABPM与诊室测量血压的结果发现，单纯采用诊室血压管理高血压患者既可能低估血压控制情况，也可能高估血压控制情况。这不仅造成大量医疗资源的浪费，而且严重不利于患者健康。如果仅根据诊室血压是否低于140/90mmHg判断血压达标情况，则高血压的控制率不到50％，但如果采用24小时平均动态血压小于130/80mmHg作为判断达标的标准，高血压控制率上升至80％。通过进行24小时ABPM，可以有助诊断出“白大衣性高血压”、“隐匿性高血压”、“单纯夜间高血压”、“晨起高血压”以及“工作场所高血压”等各种类型的高血压。我们曾对1070例高血压患者行ABPM检查的病例分析发现，非杓型血压患者中有糖耐量异常者占53.2％，夜间睡眠呼吸暂停者占44.5％；夜间睡眠呼吸暂停者中收缩压呈非杓型者占71.7％，舒张压呈非杓型者占56.8％；并观察到ABPM中夜间血压的下降率与高血压伴微量白蛋白尿的关系与ABPM的平均血压、诊室血压、中心动脉压、PWV等相比也最为密切。因此，监测夜间血压比日间觉醒血压在预测临床预后方面更为重要，尤其是夜间血压不降及非杓型血压患者均应注意排查有无夜间睡眠呼吸暂停、糖尿病、尿微量白蛋白尿，并应严格评估其靶器官的损伤程度。因此，诊断高血压、区分高血压各种分型及了解其伴发病、合并症均需要更加广泛地依靠ABPM。 动态血压监测24小时内数十次动态血压的测量结果，不仅可以更准确地评估一个高血压患者的血压水平，还可明确血压的昼夜变化特征及血压的变异性，更全面地评估心血管风险，包括动脉硬化情况。目前有学者提出“动态的动脉硬化指数”，是指利用24小时动态监测数据，计算收缩压与舒张压之间的关系，可以独立预测脑卒中事件的发生与死亡，这对高血压患者脑卒中的预防显得尤其重要。因此，我科将ABPM作为高血压诊治路径的必选监测项目，约99％的患者均能接受此项检查，除非有监测ABPM禁忌证，如患有血管疾病、血液病特别是疑是凝血或出血系统疾病、皮肤病、急性传染病及发热患者，暂时不宜行ABPM检查的患者；极少数患者有因睡眠障碍不愿意接受；对于新发高血压患者，血压不易控制达标的患者，顽固性高血压、伴有糖尿病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征及老年易出现血压波动者我科均要求进行24小时ABPM，部分患者还需延长至48小时监测以便更准确地判断患者血压的整体状况，综合评价患者病情。 二、进行ABPM，有助于推进高血压治疗的个体化 降压药物对昼夜血压变异的影响不同，取决于药物作用的持续时间、作用机制、剂量、次数和患者情况。目前ABPM已成为FDA强制性检测降压药物手段之一，对于口服降压药物的高血压患者，能否保证24小时平稳降压，不能单纯靠诊室血压来确定，ABPM提供了能定时观察昼夜血压变化的手段，并能更好地反映患者的血压控制情况。在2011年的英国高血压指南中对需用ABPM评估降压效果的患者，如存在白大衣效应者，也提出了降压治疗目标值为：觉醒时血压＜130/80mmHg（年龄＜80岁）或＜145/85mmHg（年龄≥80岁）。ABPM是睡眠过程中测量夜间血压的唯一方法，而夜间血压与睡眠血压事实上也不完全一致，在24小时的血压监测中，夜间血压负荷有着更高的评价意义，夜间血压升高或不下降，对脑血管损伤及左心室肥厚等的影响较白天血压水平更大；夜间血压不降者即使24小时ABPM波动在正常血压水平（＜130/80mmHg），但夜间和白天的收缩压／舒张压比值每增加5％，则心血管死亡的危险性上升20％。与诊室血压相比较，ABPM在指导和评价高血压患者降压治疗中有着重要的临床价值，可根据患者24小时动态血压的峰谷时间、平滑指数、血压负荷及昼夜节律等指标，选择合适的药物、适当的服药时间而进行个体化治疗。 我科在高血压诊疗流程中，将动态血压监测作必选基本检查，在完善了相关生化，心、肾及血管等检查后，对患者进行危险因素及靶器损害程度评估后，结合ABPM提示的血压昼夜节律，血压波动的时间节点制定服药时间，如：ABPM提示血压在20点晚饭后易出现波动，夜间血压下降率仅为白日的8％，心率夜间平均88次／分，而排除了睡眠呼吸障碍等因素，则服药时间可定为下午18点，考虑有RASS及交感神经激活等机制的参与，选用RASS阻断剂。而对一些特殊患者如顽固性高血压，血压始终易波动，控制不稳定等患者，则实施48小时ABPM，长时监测血压以获得更贴近患者真实血压昼夜节律及变异特点。我科对出院患者实施家庭自测血压监测，分别在出院两周、一月、三月电话或门诊随访，对血压控制不达标者六个月后复诊ABPM，了解用药后血压动态状况。值得注意的是，在降压治疗过程中，许多患者因为使用短效降压药物，往往只在诊室测量血压时血压似乎控制了，但其夜间血压、晨峰血压可能并未完全控制，特别是合并自主神经功能失调或存在阻塞性通气功能障碍患者，夜间血压不降者即使24小时ABPM波动在正常血压水平，但夜间和白天的收缩压／舒张压比值如每增加5％，则心血管死亡的危险上升20％，因此通过动态血压监测，有助发现诊室血压达标（140/90mmHg），对夜间血压未达标者，制定出合理的降压方案，能有效预防或延缓高血压伴发心、脑、肾等靶器官的损害。 对老年高血压患者开展24小时的ABPM有着更为重要的药物治疗学的监护作用。随着年龄的增加，动脉顺应性的减低，僵硬度的增加，血压变化大，易发生体位性低血压，诊室血压与动态血压的差别也越加明显。通过ABPM评估服药时间，制定合理的治疗方案，针对性选择降压药物，监测用药反应，预测药物不良事件及过度降压的发生有着重要的治疗指导意义。ABPM可很好地显示高血压治疗是否超过了血压的安全范围，特别在直立、运动或休息时是否过度降压。而对于顽固性高血压患者，更提倡进行24小时或48小时ABPM，根据每个患者的血压昼夜节律特点，靶器官受损状况，综合评估患者的情况，结合药物的药代动力学，时间治疗学，合理的选择药物的剂量、品种及服药时间，做到科学的药物个体化治疗。 三、总结 ABPM的优势是可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。以往，临床医师更关注血压水平而不是血压节律，因此，ABPM将带给医生全新的高血压诊断和治疗模式。2011澳大利亚动态血压监测专家共识提出了动态血压监测的降压治疗靶目标及高血压分级标准，进一步规范了动态血压监测的临床应用。随着全球大规模多中心24小时动态血压登记研究结果的不断公布，相信动态血压必将成为高血压患者新的观察指标和新的治疗靶点。未来将依托ABPM设计前瞻性研究探讨血压节律的恢复和预后的转归以及药物和给药方法对恢复夜间高血压患者异常昼夜节律的影响，最大限度地减少靶器官损害和心血管事件；但也应注意到ABPM可能会因干扰睡眠，对部分患者的血压水平及昼夜节律有所影响，特别是袖带充气可能影响患者的睡眠时间及质量，不能真实显示血压的节律及变异，监测的血压数值及变异可能存在一定伪差，应结合家庭血压及诊室血压全面综合分析，更为准确地评价患者的血压整体状况；如患者有焦虑症、抑郁症或其他心身因素，在未控制好原发病的情况下也不适宜行此检查；部分心律失常患者如心房纤颤，其测量的血压值可能也有一定的误差，在分析中应结合患者心脏及综合情况。 随着高血压患者不断地增加，高血压的防治已成为一项严峻的挑战，相信更规范、充分、合理及科学地使用ABPM，将为有效提高高血压的诊治水平，为临床诊疗方案提供科学的依据，也为更广泛地推进高血压个体化治疗起到积极的作用。 |
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