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冠心病介入的问题与争议  杨跃进教授做客"第一直播间" 历经40年，经皮冠状动脉介入术（PCI）虽已成熟，但仍有部分问题尚未完全解决，且存在争议。今天，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授做客由心在线承办的"第一直播间"，畅谈冠心病介入治疗的"问题与争议"。 一、复杂CTO的开通问题 从技术上讲，PCI最复杂和高危的病变主要是真分叉、左主干和慢性完全性闭塞病变（CTO），这也是PCI技术的瓶颈和堡垒。对于真分叉病变，陈绍良教授进行了一系列研究，双支架已解决了这一问题。对于左主干病变，阜外医院在单支架、双支架及经桡动脉途径等方面积累了丰富的经验，大样本量研究和总结显示，近远期疗效和安全性均较好，且与术者经验相关。 对于CTO病变，目前有前向和逆向两种介入方法。前者除了传统的"双导丝"技术以外，Crossboss 和Stingray（斑块穿刺）器械的出现为术者开通CTO带来了有力武器，联合后者能使CTO开通成功率达到85%-90%。逆向技术开通CTO成功率仅为67%，而且和Stingray技术一样，均依赖良好的侧枝循环或微通道的引导。对无充分侧枝循环可视的复杂CTO病变，特别是上述前向和逆向开通均失败的复杂CTO病变，目前尚无有效技术得以解决，是尚未攻克的最终技术堡垒或问题！ 杨教授等依据血管内超声（IVUS）能对冠脉血管腔内实时显像的优势，首创了IVUS引导的真腔寻径（True-lumen Seeking and Tracking technique) 即IVUS-TST技术，有望解决这类复杂CTO病变不能开通的难题, 有望使复杂CTO的成功率进一步提高，以最终解决这一难题。 二、PCI的争议 1.IABP真的无效吗？ 对于急性心肌梗死（AMI）并发心源性休克患者，尽管SHOCK试验认为，使用与不用主动脉内球囊反搏（IABP）给予循环支持，疗效相似。但是，这一研究显然与临床上IABP能够给予有效循环支持的事实相矛盾！理论上和实践中，IABP不但能够有效增加冠脉供血，更可有效增加心室搏血量，维持血流动力学稳定，为介入治疗操作安全性提供保障。最重要的是，IABP的使用有助于患者心肌功能的恢复。因此，建议大面积心梗、伴心源性休克、伴心衰和血流动力学不稳定的患者，均应使用IABP。PCI和IABP联合使用更能为患者"保驾护航"。 2.急诊PCI真的需要同时对非梗死相关血管行PCI吗？ 对于多支病变的AMI患者，急诊PCI传统指南和临床实践均推荐只开通/处理梗死相关血管，其他非梗死相关血管不做同期处理。然而，PAMI及以后几项研究均认为，同时处理梗死相关及其他血管，可改善预后。对此，杨教授指出，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，原则上应仅处理梗死相关血管；对其他非梗死相关血管（除外重度狭窄如TIMI血流<3级等有PCI指征者），不必同期处理。因为，这些临床研究均与真实世界中临床登记注册研究（无入选/排除标准）的结果（增加死亡率）不符。另外，既无PCI指征，又有PCI风险，且当下至少三联抗栓治疗完全能够防范非梗死血管的事件，以便出院前行延迟分期PCI。这既能解决以后缺血问题，又不增加PCI风险。因此，应以临床实践为准，不应因为少数研究的发表而影响我们的决策。现阶段为PCI技术成熟的年代，确保患者安全最为重要！ 长城会上谈房扑  张劲林教授（右）、陈明龙教授（中）、高连君教授（左） 心房扑动（房扑）是临床常见的一类心律失常。今天，江苏省人民医院陈明龙教授、大连医科大学附属第一医院高连君教授及武汉亚洲心脏病医院张劲林教授做客"第一直播间"，探讨目前临床对房扑的认识、分类、电生理机制及导管消融策略。 三位教授首先讲到房扑的分类，指出分类规范化可指导临床治疗规范化，按照电生理机制来说，房扑应分为典型房扑和非典型房扑。另外，三位教授也指出，房颤抗凝已有共识，但房扑的抗凝治疗常被忽视，临床一线医生应予以重视。目前借鉴房颤抗凝的危险因素评估指导房扑抗凝值得推荐，将来仍需进行深入研究。此外，三位教授还谈到房扑患者心室率较难控制的问题及其处理方法。 最后，对于房扑发病机制和导管消融策略，三位教授也分别谈了自己的看法。张劲林教授表示，对于与各种原因引起的心房疤痕密切相关的房扑，采取高密度三维标测定位疤痕分布，明确疤痕与房扑折返环的关键部位，进行导管消融，手术成功率较高。陈明龙教授表示，对于房扑机制的认识，经历了最初仅通过导管消融消除，到研究其发生机制及怎么阻断最好，直到现在开始探究引起房扑的原因，现在又提出心房心肌病的概念。探索房扑发生机制，对制定相应导管消融策略具有明确指导意义。高连君教授也表示，房扑一般有一定的病变基础，无论是高密度标测还是电解剖标测，只有明确房扑发生的机制，才能更好地选择消融策略，患者远期预后也较好。 影像学作用之我见  赵世华教授（右一）对话何作祥教授（右二）、张兆琪教授（中）、王浩教授（左二）、曲新凯教授（左一）。 影像学在心血管领域应如何发挥引导作用？就此话题，中国医学科学院阜外医院影像科主任赵世华教授与同院核医学科主任何作祥教授、同院超声诊断中心主任王浩教授、首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科张兆琪教授和上海胸科医院心内科曲新凯教授在“第一直播间”展开圆桌对话。 张教授提出，冠心病中低危患者行CT检查，可减少有创性冠状动脉造影。融合技术如CT-FFR等则能发挥更大作用。 何教授则认为，影像学技术各具优势，不存在竞争。核医学在欧美和我国的使用均在增加。各项技术应共同进步，联合解决临床问题。 王教授对超声的评价是“应用广泛、便携灵活”，“适应证会进一步拓展”。 赵教授则强调了磁共振成像（MRI）的优势，“无创、无害、准确性高”。除此之外，MRI还能实现“一站式检查”，并能反映出组织学特征，对心血管诊疗有极大的指导意义，“应加大推广力度”。 曲教授则指出，心内科与影像学学科之间缺乏足够的交流，不利于发挥影像学的引导作用。 在访谈的最后，到场嘉宾均提议，影像学和心内科医生都应加强学习；心内科医生尤其应学习影像学新技术及各技术的不同特点，灵活应用，做到优势互补，指导临床，切实造福患者。 心力衰竭的容量管理  许顶立教授（右一）对话张宇辉教授（右二）、张庆教授（左二）、董蔚教授（左一） 缓解水钠潴留是心衰治疗的重要方法，正确评估患者的容量状态在治疗时，尤为重要。为此，南方医科大学南方医院许顶立教授、中国科学院阜外医院张宇辉教授、四川大学华西医院张庆教授、中国人民解放军总医院董蔚教授做客心在线承办的"第一直播间"，一起畅谈了心衰患者容量管理方法。 许顶立教授表示，缓解水钠潴留是心衰治疗的第一步。约95%的急性心衰患者会有充血体征，对于此类患者，袢利尿剂是临床使用最广泛的一类利尿剂。伴利尿剂抵抗的心衰患者，可使用新型利尿剂，或联合使用多种药物，及超滤等方法来改善患者症状。 张庆教授指出，典型的充血症状和体征是评估患者容量状态的常用方法，如呼吸困难、肺部啰音、嗽白色或粉红色泡沫痰、颈静脉充盈和水肿等。利用临床方法评估患者容量状态时，可结合必要的实验室检测，如BNP、红细胞压积等。超声等无创影像学检查也在容量评估方面起到了极大作用。对于病情极重的心衰患者，还可用肺阻抗、肺动脉压等有创检测方法来评估患者的容量状态。 张宇辉教授认为，容量管理是心衰治疗的基石。部分心衰患者，特别是顽固性心衰和晚期心衰患者，在伴有严重水肿的同时，往往会出现利尿剂抵抗。对于此类患者，可以增大利尿剂剂量，或增加一些改善血流的药物（包括新型利尿剂）。重组人脑利钠肽、托伐普坦、小剂量多巴胺的使用同样可以协助利尿。 董蔚教授表示，心衰超滤是水钠潴留的心衰患者缓解症状的又一选择。心衰超滤装置的流量低、流速快，不易堵塞过滤器；且不用依赖于肾脏科室，可更快速缓解患者症状。目前，指南中为ⅡB类推荐，主要是用于顽固心衰或袢利尿剂抵的患者。心衰超滤后，心衰患者的内脏淤血状况明显改善，对利尿剂敏感性恢复，且对患者的肌酐状况无显著影响。 热议PCI围术期抗凝治疗  卜军教授（右）、曹丰教授（中）、李成祥教授（左） PCI围术期抗凝药物的选择和应用，直接关系到患者术中及术后的安全。今天，解放军总医院曹丰教授、上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授及西李成祥教授做客“第一直播间”，一起讨论和分享PCI围术期抗凝药物的选择及应用。 李成祥教授强调，首先要认识到PCI中抗凝治疗的重要性，这样才能直观地认识到术前准备、术中应用和术后观察中；其次抗凝治疗既要充分又不能过度，现在一些新型抗凝剂在保证安全的基础上，减少出血、改善预后的效果也较好，术中术后的ACT监测也很有必要。 曹丰教授表示，对于一些高出血风险的PCI患者，术中抗凝有较多顾虑，而新型抗凝剂（如比伐卢定）由于具有可逆性、安全性较好、半衰期短，近来的临床应用逐渐增多，尤其对于高龄、肝功能异常、有卒中和消化道出血病史以及存在肝素诱导的血小板减少症患者，具有一定优势。 卜军教授也表示，PCI术前、术中及术后的抗凝治疗非常重要，其中有许多需注意的问题。关于普通肝素、低分子量肝素及及比伐卢定等新型抗凝剂如何选择，术后是否需要抗凝治疗等问题，卜军教授均谈了自己的看法。 此外，关于高危、手术操作时间长的复杂病变如何进行抗凝治疗，术后短期抗凝药物的衔接等话题，三位教授也与大家分享各自所在医院的经验。 新理念助力心衰的治疗  张健教授（右二）对话洪华山教授（右一）、熊长明教授（左二）、罗素新教授（左一） 心力衰竭是导致心血管疾病死亡最突出的原因之一，第27届长城会心力衰竭专题会场爆满。今天，中国医学科学院阜外医院张健教授、熊长明教授及福建医科大学附属协和医院洪华山教授、重庆医科大学第一附属医院罗素新教授做客心在线承办的“第一直播间”，共同探讨心力衰竭治疗的新进展。 访谈嘉宾对2016年ESC心衰指南进行了深度解读，并概述新指南带给临床实践的变化。罗素新教授强调，新指南突出了辨别心衰病因（CHAMP）的重要性，并呼吁心血管医生加强对心衰患者的管理。 张健教授谈到，新指南强调了两个特别重要的问题，心源性休克患者左心辅助装置推荐的适应证和急性心衰的治疗目标。心衰患者症状改善之后应积极明确病因，进而开展规范化诊疗，出院后定期随访，依托多学科团队进行管理，形成闭环管理模式。 熊长明教授对此深表赞同，并指出了左心衰和右心衰处理的不同，总结了急性右心衰的治疗重点，及时进行再灌注是治疗关键。 洪华山教授重点对新指南中心衰治疗流程进行了解读，并指出，与新指南相比，2014年我国心衰指南对基层医院实用性更高，在保证安全的前提下应加强利尿剂的使用。 11月26日是中国心力衰竭日，“防治心衰，一起行动”，各位专家一致表态并呼吁全民关注心衰，一起加入到心衰防治的队伍中来！ 我们能从病例中学到什么？  付研教授（右）、孟庆义教授（左）。 今天下午，长城会"第一直播间"迎来了首都医科大学附属北京同仁医院付研教授和解放军总医院孟庆义教授。作为资深急诊医学专家，付教授通过临床工作中遇到的两例复杂心衰病例，与孟教授深入剖析了救治过程中的诸多困惑与难点。 第一例为一位85岁有心肌梗死病史的重度心力衰竭患者，置入了起搏器，因跌倒入院，入院时已出现严重的呼吸衰竭，同时合并肺炎，存在非常严重的体液潴留情况。对这例患者，付教授和孟教授讨论了心肺之间的相互影响，扩血管药的使用，通气方式的选择，炎症指标的判断，以及抗生素的选用等重要问题。 第二例是一位87岁的老年患者，有肾功能不全病史，入院发现有心包积液，紧急置入导管后，出现间断低热、持续性高热，怀疑导管相关性感染。对这例患者，两位教授分析了发热的可能原因，抗感染药物的使用，以及治疗过程中血小板减少的潜在原因，包括营养支持在内的综合治疗措施的作用等问题。 心在线 专业平台专家打造 编辑 心在线采编组┆美编 柴明霞┆制版 王柳 |
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