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【2014-170 内科学X型题】耐多药结核病的治疗原则包括 A.三联抗结核治疗 B.有广泛病变的应延长治疗至24个月 C.通常含强化期和继续期两个阶段 D.痰涂片和培养阴转后至少治疗12个月 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合，整个疗程分为强化和巩固（C选项正确）。耐多药结核治疗原则除了前述标准以外，还有自身的特殊性。 （1）详细了解用药史，该地区的常用抗结核药和耐药流行情况； （2）尽量做药敏试验； （3）严格避免只选用一种新药加到原失败方案； （4）WHO推荐尽量使用新一代的氟喹诺酮药物； （5）不使用交叉耐药的药物； （6）治疗方案至少四联二线敏感药物（A错）； （7）药物剂量根据体重决定； （8）加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，根据治疗效果决定； （9）监测治疗效果最好以痰培养为标准。 而在第七版中规定“痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月”，因此B对，D错。 因此，答案选BC。 【2015年西综大纲内科学 (四)呼吸系统疾病（3）呼吸系统疾病10.肺结核的病因、发病机制，结核菌感染和肺结核的发生与发展(包括临床类型)、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、预防原则、预防措施和治疗。】 一、病因（单选题及多选题考查） 1、结核分枝杆菌感染； 2、特点： ①结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用； ②它对干燥、冷、酸、碱等抵抗力较强，在干燥环境中可存活数月或数年，在室内阴暗潮湿处，结核分支杆菌能数月不死； ③结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分支杆菌2-7小时可被杀死； ④实验室或病房常用紫外线灯消毒10W紫外线灯距照射物0.5-1m，照射30min具有明显杀菌作用。 3、结核分枝杆菌菌体成分： ①蜡质，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关； ②菌体蛋白，结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应； ③多糖类与血清反应等免疫应答有关。
二、发病机制（常见于单选） 1、传染源：主要是结核病患者，即痰直接涂片阳性者； 2、传播途径：主要是飞沫传播，消化道和皮肤等传播途径已罕见； 3、传染性大小主要取决于患者排出结核分支杆菌数量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况有关。 三、结核菌感染、肺结核的发生与发展（常考点） 1、原发感染：首次吸入含有结核分支杆菌的气溶胶后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在巨噬细胞内外生长繁殖，这部分组织即出现炎症性病变，称为原发灶；原发灶内的结核分枝杆菌沿肺内引流淋巴到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发灶和肿大的器官支气管淋巴结合称为原发综合征； 2、继发性结核：与原发性结核有明显差异，它具有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。分类：发病慢型：临床症状少而轻，多发生在肺尖和锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好；发病快型：几周前肺部检查还正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。 四、临床表现（重点） 1、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约1/3的患者有少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性疼痛，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者； 2、全身症状：发热为常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨将至正常，部分患者有食欲减退、体重减轻、盗汗和倦怠乏力等症状。育龄女性者可以有月经不调； 3、肺结核的患者无明显特异性的体征，与其他肺部疾病的临床体征具有一定的共性，比如结核性胸水等等。 五、实验室检查（常考点） 1、胸部X线检查（常规首选）：病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可以存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶； 2、胸部CT能够更清楚的观察病变； 3、痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据； ①痰标本收集：至少3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者每次送两份痰标本； ②痰涂片检查：每毫升痰至少含5000-10000个细菌时可呈阳性结果； ③痰培养法：结核诊断的金标准； ④药敏试验：WHO将比例法作为金标准； 4、纤维支气管镜检查：常用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断，支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理检查和结核分枝杆菌培养； 5、结核菌素实验：它主要用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病； 6、r-干扰素释放实验：诊断结核感染的特异性明显高于PPD实验，但由于成本较高，尚未广泛推行。 六、诊断（较少考到） 肺结核的诊断程序： 1、可疑症状的筛选 2、是否为肺结核 3、有无活动性 4、是否排菌 5、是否耐药 6、明确初、复治 七、鉴别诊断（重点考点，大家记住一句话即可目前大纲考到的疾病出现午后低热、盗汗的疾病只有两个：肺结核和霍奇金淋巴瘤） 1、肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种原因的肺炎，大都起病较急，伴有发热、咳嗽、咳痰明显，白细胞和中性粒细胞增高，经抗生素治疗后体温迅速下降，1-2周左右阴影明显吸收； 2、慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰、少量咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气障碍，肺部影像学检查有助于诊断； 3、支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量浓痰，常反复咯血，轻者X线胸片检查无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管扩大，可确诊； 4、肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X及CT检查表现为肺部肿块呈分叶状，有毛刺及切迹。癌组织坏死液化后，可形成偏心壁厚空洞。多次痰脱落细胞和结核分支杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法； 5、肺脓肿：高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中心粒细胞升高； 6.其他疾病。 八、肺结核的治疗和预防 1、治疗原则：早期、规律、全程、适量联合。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。（常考点） 2、常用抗结核药物的作用及不良反应（这里不再列出剂量，这个考研基本不考的）
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