肝脏感染性病变影像学鉴别诊断和潜在陷阱（一）

st梦雪 2016-10-19

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本文篇幅较长，分为两部分进行发布，第一部分主要为细菌性和病毒性病变，第二部分为寄生虫及真菌病变。

影像学检查对于早期诊断、定性和治疗、随访肝脏感染性病变非常重要，尤其是一些化脓性和真菌性感染，如果不能早期治疗，有可能导致患者死亡。超声、CT和MR成像能够准确检出大多数肝脏感染性病变，甚至有时候可以提供其病原学线索。但有些情况下，单从影像表现上，感染性病变也与其他肝脏病变难以鉴别，有时需要进行组织样本或吸出液体的培养，才能确保正确的诊断并指导特异性的抗微生物治疗。

教学要点：

1. 虽然有些肝脓肿病例很难与带有坏死区的肝脏肿瘤相鉴别，但肝脓肿的关键影像学表现包括：a，脓肿壁呈分层表现，早期内缘强化并持续至延迟期强化，以及外层的渐进性延迟强化表现；b，一过性增强表现。

2. 胆管炎所致的微小脓肿在T2WI上表现明显的高信号，所以和小囊肿很相似。微小脓肿在T2WI上常表现为病变周围的水肿、轻度的环形强化和DWI上高信号，这些特征是囊肿不会有的。

3. 虽然病毒性肝炎在影像表现上缺乏特异性，但影像学检查的作用主要在于它能排除其他具有相似临床表现的病变，如胆管阻塞，弥漫性肝脏转移性病变和肝硬化。

4. 分房状表现的囊腺瘤和囊腺癌的内部分隔显示增强表现，并出现壁结节，这都与包虫囊肿的无增强表现不同。

5. 肝内胆管癌、转移瘤、局部进展性的胆囊癌的影像学表现会与肝胆系统的肝片吸虫病类似。线状区域带更多出现在肝片吸虫病患者中，当然更重要的征象，如出现嗜酸粒细胞增多应更多考虑可能出现吸虫病。

一细菌性感染

肝脏细菌感染性病变分为三种：化脓性肝脓肿、细菌性肉芽肿性病变（如结核和巴尔通体病）和急性细菌性肝炎，后者很少见，影像上常无异常表现或特异性表现。

1. 化脓性脓肿

肝脓肿病原学是多因素的，包括胆管炎上行感染，通过门静脉的胃肠道感染的播散，经肝动脉的感染播散，以及通过外伤或手术等有创操作的细菌直接感染。大多数吸出液体培养都是阳性的，血培养常有50%阳性。以前大肠杆菌感染是最常见的病原类型，但最近资料显示肺炎克雷伯杆菌成为最常见的化脓性肝脓肿的病原菌类型。抗炎治疗常持续4-6周。如果是单发直径大于5厘米的脓肿，应进行导管引流，并针吸活检。

超声和CT检查对于化脓性肝脓肿诊断敏感性都很高。克雷伯杆菌性肝脓肿在超声检查中常表现为单发实性为主的肿物，这时需与肿瘤性病变相鉴别，CT和MR检查对于鉴别诊断更有优势。肝脓肿常见的CT表现是边界清晰、低密度圆形肿块，周边出现强化，“双环征”是特异性表现。脓肿壁呈分层表现，早期内缘强化并持续至延迟期强化，外层呈渐进性延迟强化表现，内缘代表化脓膜，外层为肝实质的水肿。“簇征”是多发小低密度病变的增强表现类型，也是化脓性肝脓肿的一个特征性表现（图1）。CT和MR增强检查中出现早期楔形或环形一过性段性增强表现也常有报道，当然这需要与肿瘤性病变造成门静脉狭窄或阻塞所致的肝脏段性增强相鉴别。另外，20%的肝脓肿病例中会出现气体密度影（图2），常为气泡和气液平面（常出现在肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿病灶中），但非脓肿性的气体形成也可以看到，如肝脏肿瘤射频消融后，这是个潜在的诊断陷阱，值得注意。肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿还常常显示“绿松石”征，即病灶内部多发树枝状带，类似绿松石矿（图3）。

鉴别诊断主要包括肝内胆管细胞癌或转移瘤，两者也都可以表现为瘤壁的分层形态，与脓肿鉴别困难。这两种肿瘤常表现为中心进展性增强和边缘廓清，支持胆管癌的征象还包括包膜回缩、胆道扩张和肝段萎缩。伴有大片坏死的肿瘤性病变有时也很像肝脓肿，但其增强表现常无典型的靶征，壁内缘常表现为结节状。

图1：45岁女性化脓性肝脓肿患者，发热伴胸痛。a，增强CT门静脉期显示肝右后叶多房囊性肿块，邻近右侧膈肌，可见分层的脓肿壁（双环征）、增强的内部化脓性膜（箭）和周围环绕的低密度水肿带（箭头）。b，增强CT延迟期扫描显示内膜持续强化，外层延迟强化（箭），并可见多发小房融合形成“簇征”。

图2：男性55岁原位肝移植术后一年患者，出现肺炎克雷伯杆菌肝脓肿。a，增强CT显示化脓性肝脓肿病灶内出现气体影（箭）。b，梯度回波反相位T1WI横断面图像显示脓肿内气体的信号缺失表现，类似于结肠内气体信号（*）。c，梯度回波同相位T1WI横断面图像显示脓肿内“爆米花样”伪影，这是因为气体产生的磁敏感增强效应，邻近结肠内也可见伪影。d，DWI图像显示脓肿内高信号。e，相应的ADC图显示水扩散性下降（箭），这与脓肿内部核心的低信号强度相似。

图3：肝脓肿的“绿松石征”和一过性段性增强。a，MR扫描T2WI上显示肝左叶脓肿内部高信号及无数树枝状隔带（箭），类似于绿松石矿。b，平扫脂肪抑制T1WI横断面图像显示为低信号局限性病变（箭）。c，T1WI增强动脉期图像显示病灶周围高增强（箭头）和多发内部分隔增强（箭）。d，T1WI增强延迟期显示内部分隔的强化（箭）。针吸脓肿内容物培养结果显示克雷伯杆菌生长。

肝脏小囊肿或胆管周围囊肿：微小脓肿常有病灶周围水肿和T2WI上的高信号表现（图4）。胆管周围囊肿多出现在肝硬化患者中，并沿门静脉大分支走行。另外值得注意的是胆管错构瘤，可能出现薄层边缘强化，延迟期更明显，但它不会表现出DWI高信号和病灶周围水肿。在鉴别感染性和非感染性肝脏囊性病变中，DWI序列更有帮助。

可吸收的止血材料：外科手术中为减少出血放置的可吸收海绵，常表现为混合的液体成分中的囊袋状气体影。这些表现可在外科手术后一个月内出现。支持可吸收海绵的影像学表现包括线状气体聚集和T2WI上低信号影。

图4: 68岁女性患者，出现胰腺癌继发的黄疸、发热及胆管梗阻，肝内发现多发小胆管脓肿，表现类似于囊肿。a，横断面T2WI图像显示高信号病灶，边缘围绕着中等信号灶周水肿。b，横断面增强T1WI图像显示病灶轻微强化，其表现符合胆管微脓肿。轻微的边缘强化表现也可出现在囊性胆管错构瘤中，但后者没有灶周水肿。

2. 结核肉芽肿性肝病变

结核病是由结核分支杆菌引起的，虽然历经无数次的诊断、治疗和预防，它仍是目前世界上最有传染性的疾病。肺外结核累及肝脏常见于免疫缺陷患者，更多发生于伴有CD4计数低于200的HIV患者。

肝结核可表现为微小结节或大结节。微小结节表现者常累及脾，形成粟粒性结节，由于病灶太小，影像检查中多看不到结节，累及肝脏时只是表现为肝大，超声可能只看到肝脏弥漫性高回声，CT上可能看到多发微小低密度灶，常在0.5~2mm，治疗后可形成微小钙化灶（图5）。MR上微小结节呈长T1长T2表现，其鉴别诊断包括播散性真菌感染、巴尔通体病、结节病、淋巴瘤和转移瘤。有时仅凭影像学很难鉴别。由于肝结核常合并播散性感染、脾受累和腹部淋巴结坏死，所以出现这些征象要注意分支杆菌感染的可能。大结节病例很少见，CT表现为低密度，周围环状强化，T2WI上可显示低或高信号，这依赖于疾病进展的阶段。由于影像学表现缺乏特异性，确诊需要进行培养、或组织标本中出现结核瘤。

图5: 24岁男性HIV感染继发播散性结核病例，有夜间盗汗和发热。横断面CT图像显示肝脾内多发微小低密度病灶（黑箭，箭头），腹膜后可见淋巴结增大。

3.巴尔通体病

巴尔通体病即猫抓病，是一种革兰氏阴性菌感染性病变，这种细菌通过猫抓、咬进入人体宿主，常累及儿童和青少年。患处可出现小的红棕色丘疹，常在猫抓后一到三周出现症状，患处近端出现痛性淋巴腺病，可出现发热。腹部受累时可无淋巴腺病，表现为不明原因发热，确诊需要血清学试验、PCR试验或活检。

肝脏猫抓病特征为多发坏死性肉芽肿病变，大小在3-30mm间，可以伴有肝大。超声显示多为非特异性的低回声结节。CT平扫常为低密度病变，增强表现有三种表现类型，a，相对于正常肝实质，各期扫描均为低密度表现；b，与周围正常肝实质呈等密度；c，轻微的环状强化（图6）。MR扫描肝内结节多为长T1长T2信号，可有轻度边缘强化，可出现相关的脾内结节。这样的结节与很多病变需要鉴别，如播散性真菌感染、淋巴瘤、结节病和转移瘤。虽然这种病变有可能自限，但抗生素治疗常使患者更快恢复。

感染HIV的患者如再感染巴尔通体菌，可能出现杆菌性紫癜。紫癜是一种罕见的良性血管性病变，影像表现类似于血管瘤或其他的血管源性肿瘤。超声显示多发小圆形低回声结节，CT平扫为低或高密度结节，可在肝实质内广泛播散，MR扫描T2WI上呈高信号影，增强表现为球状、向心性或离心性强化，但增强区域常为连续性，无延迟期廓清，因为扩张的肝窦中积聚了对比剂，病灶常无占位效应。鉴别诊断包括血管瘤、多血供转移瘤和分化良好的原发肝血管肉瘤。

图6：6岁男孩被猫抓后三周出现发热，证实为巴尔通体病（猫抓病）。增强CT图像显示多发肝内低密度结节（箭）和门静脉周围的淋巴结（箭头）。病灶与转移瘤难以鉴别。但值得注意的是，在没有已知的恶性肿瘤的年轻有免疫活性患者中出现多发肝内结节，需注意猫抓病的可能性。