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宁永忠 北京大学第三医院 胡必杰教授提到“感染病科3.0”，和笔者不谋而合。笔者之前在一个单位报告时（20160830），提到“检验＋”时代。笔者1992年开始在北医就读检验医学本科。那时候还叫“医学检验”呢。在亲身经历的24年中，笔者体会今天国内的检验医学已经与当年形态有所不同，变化较大。笔者称之为“检验＋”时代。 检验医学： ☆ 就工作性质而言，包括常规、临床、教学、科研、管理5个方面。 ☆ 就专业分支而言，包括血液学、体液学、生物化学、免疫学、微生物学、输血医学、分子生物学、脱落细胞学（本质是病理学）、治疗药物监测9个分支。 ☆ 就专业层面而言，包括学科理论、技术实践2个层面。 ☆ 就检查位点而言，包括体内直接检测、床旁检测POCT、实验室检测。 此为一般性认识。 从常规检验工作来看，近年有7个变化非常明显： ☆ 高通量：以前是单人单个时间段内，完成1个检查/1个试验。现在是同时完成多个检查。比如，生物化学仪器同时进行上百个试验；细菌鉴定卡，一张卡片几十个反应；质谱，一次测试百个菌株......效率大幅度提高。 ☆ 流水线：标本采集、送检、前处理、检测、标本归档、报告提呈，整体成为流水线。如果仪器流畅、质控在控，检验工作已经大为简化。血液学、生物化学、免疫学等，已经进化为一键模式——只按一下“审核”按钮。细菌学因为涉及形态学，所以还是二键模式——第一次按键，告诉系统操作哪个菌落，第二次则是按审核按钮。略有逻辑能力的人都会知道，如果系统特别稳定、质控十分良好，那一键模式的下一步就是真正的全自动化——完全不必人为干预了。目前的障碍在软件智能方面。 ☆ 智能化：就是对人的行为、分析、决策进行软件模拟。目前实验室已经实现了LIS联网，迈出了智能化的第一步。但目前的LIS比较笨拙、比较机械。未来人工智能会进一步发展，检验人将进一步解放。 ☆ 全流程全要素质控：很多观念把质控放在管理里。确实，质控有管理的性质。不过我更愿意把它放在常规工作里，因为这是常规工作的基础、前提和必须。我们从不做质控、偷工减料质控、正规质控、到全流程全要素质控，一步一步走来。最后一步非常难，目前的困境在几个方面：分析前、分析后质控如何落实；分析中失控如何有效调整；随机问题如何避免；POCT检查质控如何规范等。 ☆ 体内直接检测、床旁检测POCT对实验室检测的替代：这是无法避免的必然趋势。目前POCT已经逐渐成势。 ☆ 检验中心、独立检验机构检查，对医疗机构自身检验科检查的冲击越来越大。国家在扶持独立检验机构，中小型医院检验科未来堪忧。 ☆ 医院内实验室整合：这一条在国内多年来分合流变，始终没有结果。有的医院非检验科、非科研型中心实验室外的小实验室，多达数十个。其管理、质控、专业等方面问题不少，亟需改变。 笔者觉得，逐渐实现流水线是检验＋的最佳体现。如果1980s纯手工时代是检验1.0，1990s仪器自动化时代是2.0，那未来完全实现流水线建设（包括临床微生物学）的检验科，是3.0检验平台。 从参与临床来看，3个变化值得关注： ☆ 多层次、立体化参与：电话咨询、定期临床咨询、床旁会诊、多学科会诊、大查房，各种形式都需要检验医学专业的存在。无论预防、诊断、治疗、控制，都需要检验医学的建议和决策。 ☆ 多学科会诊的深入要求：上述形式最难的是多学科联合会诊。病例往往急性、危险、重症、复杂、累及多器官系统、基础性疾病多种......检验医学如何起到应有的作用，恐怕国际上也在积累经验。 ☆ 互联网+： ◆ 基于互联网可以远程会诊，检验科需要参与 ◆ 患者检查可以互联网呈现，需要具体实用。患者就诊时，很可能在其他医院、或检验中心完成了检查，会诊时我们面对的是互联网传递的结果，需要我们解释、实践。 按：上述变化对人员管理、培训、评价都提出了新的挑战。 按：曾经争论了一段“医学检验”和“检验医学”的是否。笔者认同检验医学的名称，检验医学涵纳了医学检验。如果检验医学是学科实际，那参与临床则是必然。所以笔者的学科判断中，参与临床比教学、科研重要，它与常规检查是表里统一、枝叶紧连的。 笔者觉得，参与多学科会诊是检验＋的最佳体现。如果说1980s-1990s以电话解释、沟通为主的临床参与方式是1.0的话，那么，检验科有了自己的检验医学主任医师，且其实际水平到位，正常参加多学科会诊，则意味着参与临床2.0版本升级完毕。 从教学来看，6个变化纷至沓来： ☆ 医学院的学生状态：90后和00后学生的物质基础、思想面貌、价值观念、视野眼界与60后、70后相比，有了很大的不同。他们面对的世界、外部环境、国内情况也有了很大的改变。教学如果不随之而动，则会陷入僵化和低效。笔者已经看到，原有的一些教学问题在越演越烈，而新的教学问题开始作俑。 ☆ 学习目的：60后70后更加安于专业，视野相对平和有限。而90后眼里，专业已经弱化，可入可出，远非必然。这给教学带来的难题是，如何把学生吸引在检验医学专业之内。笔者看到，特别优秀的学生会远走英美，酷爱赚钱的学生会创业炒股，不耐寂寞的学生会转向其他......如此种种，导致不太赚钱、地位最低、标本肮脏、压力巨大、升职有天花板的检验医学专业，不太容易吸引年轻学子投入其中。 ☆ 教学手段和方式： ◆ 手机、平板、电脑等硬件的大量应用，互联网资源的广泛多样，导致教学手段变化很大。老师刚刚说到一个新名词，学生已经goooogle出来。手机呈现的信息远比讲台讲解丰富细致。教学面临的竞争已经不是同事竞争，而是与互联网竞争、与百度数据库竞争。 ◆ 基于病例的模式、基于讨论的模式、基于自学的模式，目前都有实践，但仅仅是花边点缀。 ☆ 职工继续教育：目前已经具备了形式，但实质、效果非常不好。如何完成制度化、定期化、深入化、实用化，还有待发展。 ☆ 检验医师的培训：目前已经启动。但长期经验显然是空白。检验医师梯队建设，在国内尚且新鲜。 ☆ 大环境：医患紧张、工作环境恶化，开始影响整个临床医学各个专业的教学。检验医学自然不能逃脱。局面不改，长远不利。 笔者觉得，教学对象的变化是检验＋的最佳体现。60后、70后视专业为自己的必然未来，愿教愿学教学和谐，可以称之为1.0时代；而面对90后，教学需要因应新变化，真正以受者为中心、有明确实际效果、能够吸引学生一生从事的教学，则是2.0教学方式。 科研呈现5个变化： ☆ 制度建设有了开始，科研人员的时间安排、任务分配、奖金数额，与常规工作、非科研同事的关系在逐渐理顺。科研成果也逐步展现，高水平论文日益增加。 ☆ 泛化：科研行政化已经遍地开花，全民皆科研已经逐步实现，科研功利化已经逐渐明晰——短期有利的效果比较明显，长期负面影响尚待观察。 ☆ SCI压力巨大：正面引导固然必须，负面影响也已经开始作祟！ ☆ 全面基金化：科研=抢钱（基金）+SCI+学位/职称（→名誉→位置→权力→金钱......）。可以说，不会抢钱，裹足不前；没有基金，没有科研。 ☆ 纯粹兴趣驱动的科研已经消失；实际问题驱动的科研逐渐式微。而真正的科研应该源自实践、乐在过程、解决问题。 笔者觉得，面向国际紧盯SCI是检验＋的最佳体现。1980s-1990s自发科研、兴趣科研为主，视野有限，可以视为科研1.0时代。科研逐渐行政化，甚至功利化为2.0时代。而紧盯SCI、视野全面国际化，则是科研3.0状态。 管理涉及4个层面： ☆ 医院管理合作：医院的专家委员会、设备试剂审批委员会、医院感染管理委员、生物安全管理委员会等管理运作，需要检验科全面参与。如何在其中发挥有效作用，如何与兄弟科室平等深入合作，尚不明晰。 ☆ 科室综合管理： ◆ 1980s到1990s仅仅是面向常规工作安排人力、物力，较为简单。目前则常规工作量激增、需要参加临床会诊、必须完成科研任务、人员层次由大专到博士等等，管理局面复杂化。而管理往往是国内检验科最薄弱环节。此消彼长，局面吃紧。 ◆ 同事：已经不仅仅是养家糊口，工作要有乐趣、情调、成就感、上升空间、价值体现......。 ◆ 手段：团队合作、互利共赢是最佳选择。暴力和独断，已经没有市场。 ◆ 分工定位：管理层、组长/技术负责人、一线职工3层的分工、定位、消长、合作等，都需要现代管理理念、长期实践博弈。 ◆ 晋升：相马不如赛马，个人发展会赢得认同与合作。 ◆ 自律：偶有院长、检验科负责人贪腐落马，行业风险逐渐明晰。在位自律不是高尚模范，而是底线和必须。 ◆ 专业管理——目前是15189，远期是CAP认证。目前各种专业管理，大多套用15189理念乃至条文。申请与否只是形式了。 ☆ 患者综合管理： ◆ 这涉及到患者教育、检验信息的管理、标本资源管理等问题。国内应该说刚刚起步，还没有热起。 ◆ 患者教育是永恒的主题！患者信任才是真正的服务！ ◆ 检验信息比如标准化的问题，如果连名词都没有统一，则无法标准化，更不必谈大数据。 ◆ 标本作为资源的价值还远没有获得重视。一批一批标本随后高压，保存仅仅为了应付检查而已。 ☆ 管理评价：传统方式是领导评价，迎合领导是第一选择。现在还增加了临床医生评价、外部专家评价、患者评价、互联网评价等等。互联网+，多了互联网水军——婆婆多了！^_^ 笔者觉得，团队管理（而非依靠个人力量）是检验＋的最佳体现。1990s及之前的比较单纯的单向管理模式，可谓1.0管理模式。而今天平等互助，形成良好合作的管理团队；真正以患者为中心，真正落实CAP或15189管理要求，则是管理2.0阶段。 从学科建设看，2个角度 ☆ 学科理论： ◆ 应该说学科理论建设已经起步，目前正在由量变到质变。 ◆ 这一方面国内一直不重视，甚至不懂，学科严重工具化，沦为实用的奴隶。这从学科名称一度为医学检验；专业书籍都离不开检验二字，就可见一二。另外，专业书籍、会议都漏了“学”字，比如《临床血液》（应该叫临床血液学）、“某地区临床微生物大会”（应该是临床微生物学）等，也可见一二。其实，这首先是一个学科，其次才是应用。应用如何，是以学科理论、学术研究为基础和前提的。学科理论不到位、有漏洞，实际应用必然受限、发展不力。 ◆ 学科理论的根基在学术研究和专业综述。科研在行政化、功利化作用下，发展整体尚且正性、乐观。不过综述文体在国内陆位过低，导致学科总结严重滞后，学科理论建设严重不足。这种畸形状态，也算是拍案惊奇了。亟需改变。 ◆ 之所以上面说到在质变，是国内已经有专家认识到这个问题。抛开功利、抛开压力，能够真正以学科的角度写出高水平综述、高水平专业书籍，推动学科有很大的进步。 ◆ 相对国外而言，我们终于迈出了学科独立的第一步。对境外的学科依赖性，在逐渐减弱。 ◆ 说一个插曲。笔者之前帖子提到过国内过于强调工具性、学科理论建设不足的问题。竟然有留言认为“（笔者）不是国内检验专业毕业”、“医学微生物学才是临床微生物的基础理论，临床微生物检验是进阶的书”。笔者哑然一笑。这个留言恰恰反映了专业认识的深度误区。泛泛而言，可以认为医学微生物学是临床微生物学的基础理论，临床微生物学检验是进阶。不过细看，二者也有明显的差别，目的不同就是其一。临床微生物学服务临床，其学科重点是一线感染性疾病的诊断、治疗、防控的理论和实务，与基础微生物学明显不同。留言者不明就里，乱点鸳鸯谱，列位看官，是否会拍案惊奇呢？！(*^__^*) 嘻嘻…… PS：留言把临床微生物后面的学字也漏掉了，可谓逗露无遗！ ☆ 技术实践 ◆ 一方面是盲目跟着国际市场走，山寨克隆遍地开花。而自身研发严重不足。 ◆ 同时对国内的低端拷贝产品，国内市场准入把关作用也有不足。该严的不严。这进一步导致后续应用环节，问题奇多。 ◆ 另一方面对欧美市场成熟的产品，市场准入环节设置障碍过多，导致迟迟不能合法入市使用。该快的不快。 笔者觉得，学科逐渐独立是检验＋的最佳体现。之前是学科萌芽阶段——全面模仿理念、拷贝信息为主——是为1.0。而近年来学科逐步实现独立并发展壮大、技术创新而且实现了市场良性驱动，是2.0学科模式。 上面234567这6方面27个字句是笔者的真实感受。对也好、错也好，诚心表达。笔者不学，仅仅一线干活而已，无由得见大德堂皇。此处空谈专业发展——检验＋时代，畅想学科未来——检验2.0-3.0时代，会心者自然会心一笑！如果觉得闹心，大家尽可以统统忘掉。O(∩_∩)O哈哈~ 正是： 狗屁文章，诚心一吐。 过眼烟云，无由歧路。 荒江野老，自有心素。 检验红尘，大悲普度！ 一稿完成于2016年普天同庆之日 二稿完成于2016.10.17 |
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