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宁永忠 北京大学第三医院 临床微生物学参与临床有很多种，包括电话交流、电子邮件交流、临床咨询、参与大查房、参与会诊等。会诊包括远程会诊、床旁会诊、多学科会诊等。不一而足！ 一、参与临床的形式 电话交流大家都进行过，基本是问题回答、结果解释。这里提醒大家一点，口头表达容易误解，具有一定的不确定性。笔者自己遇到的例子。实验室报告“沃氏葡萄球菌”，经过几番上报，最后与实验室核实时，二线医生说“卧室出了葡萄球菌”。简直哭笑不得！ 国际上有电子邮件交流的方式。国内不知道是否有开展。笔者感觉要繁琐、滞后一些，电话和对面交流更为合适。 临床咨询是ISO 15189认证所必须。通过认证的实验室，一定已经做过！如果您认证过了，却没有做......ok，国情，O(∩_∩)O哈哈~。具体方式：定期或不定期请大夫、护士、感控人员、药师等座谈、对话、交流——给检验医学建言献策，可以宏观、可以具体；可以专业、可以管理；可以对人、可以对事；可以正规、可以“吐槽”...... 大查房是规范病房专业工作的必然节目。一般是由高年资医生带队，到床旁（有些不在床旁）进行视触扣听检查、分析影像学和检验医学等结果、分析治疗效果等，对下一步诊疗提供指导意见，也间插着对低年资医生的提问和答疑。这样鲜活、具体、实时动态的方式，可以对患者的诊治给出建议、达成共识，也能提高整体团队的医疗水平，并授业解惑！ 会诊尤其是多学科会诊：笔者理解是针对具体患者进行临床判断的最高医学会议形式。一般是发起科室或医政部门主持，低年资管床医生汇报病例；高年资二线医生分析病例，提出问题；各学科依次发言，分析问题，给出结论和/或提出建议；进一步就细节问题进行反复交流；得出结论，闭会。 二、临床微生物学有必要参与临床吗？意义何在？ 其实，如果我们承认自己是临床微生物学专业，是检验医学的特征性分支，那参与临床是必须的。参与的意义在于：解决临床疑难，给出具体诊治建议，帮助患者早日康复；同时，也传播微生物学知识——即使所有人都不再感染，微生物也是客观存在。现实中，当然也有很多不参与的理由，不讨论也罢。^_^ 三、实际工作中，我们参与临床——尤其是大查房和会诊，面临如下一些问题，亟需改变。 ☆ 制度保障缺乏：既缺乏国家层面的大政方针，也缺乏具体医疗机构的制度安排。在二者缺如的前提下，如果临床科室没有意识，医政部门没有要求，那实验室参与临床基本只能停留在电话层面了。 ☆ 实验室内保障参差不齐：这取决于实验室管理层。做的好的，自然全力支持、得心应手。反之，笔者知道的最艰苦情况是：没有HIS，要自行去找电脑终端；打印血常规报告都没有支持，仿佛这是私活；微生物学常规工作堆积如山，分身乏术，时间上没有调配；基本的专业培训也没有，自己利用周末去参与学习，还风言风语“爱出风头”......可谓花样翻新！ ☆ 无法风险规避：比如会诊时发言的病历体现、会诊单填写、判断后后续责任的认定等，没有相应规则和范式。业界几乎没有经验可循，制度也基本空白一片。 ☆ 参与者的资质和能力不足：业界屡有讨论，迄今没有定论。就目前国情实际，笔者支持资深的微生物学检验技师参与，不惟检验医师。 ☆ 专业解释不一、结论歧见。同一个检查结果、问题，解释千差万别，结论多种多样，甚至不能自圆其说。这里有3方面。一是专业本身的复杂性；二是人员能力的差异；三是制度管理问题。前2点越复杂，越要求管理要跟得上。统一口径，管理上不是太大的难题。 四、参与路径 ☆ 电话交流是随机的，工作时间待命即可。 ☆ 临床咨询：最好定期进行，检验科主动发起。受邀科室建议全年轮换，争取年内都有参与机会。笔者知道，一些机构是检查前临时抱佛脚。甚至编一些内容充数。其实，不如做到实处。并不费太多的精力、时间。可以每季度进行一次。可以综合性，也可以针对特定科室、专业进行特定题目讨论。这样临床科室、其他辅助科室的专业建议有了一个很好的表达渠道。如果都等出了问题再解决，就被动了。如果都通过医务管理部门，也给医务处/科增加工作量。不如主动实践，直接沟通，这样防患于未然，皆大欢喜！ ☆ 大查房：全院各个病房都去参与显然不现实，也不必要。可以选择重点科室，以点带面。就临床微生物学而言，感染科自不待言。其他如ICU、呼吸科、血液科等感染高发或感染危重的科室，可以选择参与。 ☆ 多学科会诊：因为是发起科室或医务处主导，所以实验室工作者有心理准备、随时参与即可。这是无法预期的，有时候非常急。该形式是最能体现检验医学专业能力的地方。遗憾地是现实中罕有检验科重视，甚至躲避不及。亟需改变！ 五、参与内容 有几个层面：1. 结果解释；2. 对感染的判断和建议；3. 基于患者整体的综合性评估和建议。就临床会诊而言，笔者撰写了《临床微生物学专业参与感染性疾病临床会诊的建议》（中华检验医学杂志,2014,37(12):982-986.），恭请各位阅读、批评。笔者的体会，全日制微生物学工作三年左右，1应该不在话下。十年左右，经过系统性培训和实践，2基本可以到位。3很难，笔者自己不能做到，没有真切的感受。期待您的反馈！ 笔者印象，北杨振华教授倡导“检验医学”这个理念，将近20年了。不过真正落实到临床的“医学”这两个字，国内的路还很长。报告仅供临床参考，不敢给出结论性/诊断性判断；大查房不参与；会诊不发言......那永远是“医学检验”，不是“检验医学”。如果我们继续扛着“检验医学”这面大旗前行，那诊断性报告、查房、会诊都是绕不开的，这是必然趋势。笔者实际参与的感受是：临床有需要、患者有裨益、对改变检验医学的印象和地位有帮助、这个工作本身就是检验医学的实践和发展。如果您有想法，鼓励您去实践，鼓励您交流、总结！ Ok，检验亲，去参与临床吧！ 话题大一点，名公巨卿多多包涵。大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~ 作者简介： |
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