妊娠期宫颈环扎术的指征与效果评价

三、标准化测量宫颈管长度的方法

排空膀胱后经阴道超声检查，探头置于阴道前穹隆，测量宫颈内口到外口的直线距离，连续测量三次，取最短的数值。

注意：超声提示宫颈漏斗样并不增加预测敏感性;不推荐对早产低危人群常规筛查宫颈管长度。

四、宫颈管缩短的处理：

宫颈管短于2.5cm诊断为宫颈管缩短，可使用以下方法进行治疗：

(一)宫颈托治疗：改良的宫颈托周围留有一些缝隙，可使分泌物引流出来。研究发现，经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇，预后均优于未处理组。

(二)特殊类型的孕酮：2014年的规范指出，孕酮在预防先兆早产中的治疗效果肯定，三种特殊类型的孕酮分别为微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和17α羟己酸孕酮酯，其各自适应症略有不同。

(1)晚期流产/早产史，无早产症状者，不论宫颈长短，可推荐使用17a羟己酸孕酮酯(价格昂贵，国内暂无此药)。

(2)前次早产史，此次妊娠24周前宫颈缩短，CL<25mm，可经阴道给予孕酮胶囊90mg>

(3)无早产史，但妊娠24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20mm，推荐使用阴道孕酮凝胶90mg>

(三)宫颈环扎：

1.手术方式：共有三种手术方式，效果相当，均力求环扎部位尽可能高位。

(1)经阴道改良McDonalds术式：侵入性最小。

(2)Shirodkar术式。

(3)经腹(开放性或腹腔镜手术)环扎宫颈术：仅宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的位置较高，可能会影响子宫下段的形成，在孕晚期有子宫破裂的报道。另外，经腹环扎后一旦环扎失败，还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。

2.不宜行宫颈环扎术的情况：子宫发育异常、宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转迹象，同时，除外感染也可试行宫颈环扎术。另外，上述几种情况，若在妊娠18-22周，CL≤25mm，可使用特殊的宫颈托，可明显减少孕34周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎妊娠的预防效果尚缺乏研究。

3.实施宫颈环扎术的时机：

(1)择期环扎术：病史评估后施术，用于既往宫颈环扎手术史者。

(2)治疗性环扎：超声评估后施术，用于超声检查提示宫颈缩短的孕妇。

(3)紧急性环扎：查体后施术，用于查体发现宫颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等不同技术。

研究显示，同期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高，但是对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术，可使发生医源性胎膜早破的风险高达40%-50%。

(4)经腹子宫颈峡部环扎术。

4.再次宫颈环扎术：初次宫颈环扎后伴有羊膜囊膨出者，尚无明确的治疗手段。关于再次宫颈环扎的病例报道很少，有效性存在争议。