2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读

作者：王祎祎，段华，汪沙，沈雪

基金项目：国家自然科学基金（81571412）；北京市医院管理局临床医学发展专项－“扬帆计划”（ZYLX201406）

作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006

通讯作者：段华，电子信箱：[e-mail]

宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。作为临床诊断性疾病，CIC缺乏客观的诊断标准，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一术式和有效方法。2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）颁布了最新版指南《No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》，替代2013年No.301旧版指南，旨在指导临床医生明确宫颈机能不全的高危人群，并为宫颈环扎手术术式及辅助治疗措施的个体化选择提供参考意见。本文就该指南的推荐意见进行简要解读。

1  指南主要更新

1.1    多胎妊娠

1.1.1    双胎妊娠早产的预防    双胎妊娠早产的预防中，子宫托并未显出明显优势；即使合并宫颈短的患者也未能由此获益。

1.1.2    预防性宫颈环扎术    预防性宫颈环扎术对于宫颈长度＜25mm的双胎妊娠患者并无显著益处，反而有可能增加早产风险，这一点更新的研究数据同既往结论一致。但对于宫颈长度＜15mm的“宫颈极短”者，环扎手术可能是有利的，仍需进一步研究证实。

1.1.3    紧急宫颈环扎术    当宫颈管扩张＞1cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。

1.2    单胎妊娠    研究表明，对于仅有过1次中期妊娠流产史的患者，行宫颈环扎手术可能增加早产、围产儿发病及死亡的风险。

2  指南推荐建议

指南推荐如下：（1）妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估。全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素（Ⅲ-B）。（2）特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估（Ⅲ-B）。（3）有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗（Ⅰ-A）。（4）3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12～14周行择期宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（5）既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术（Ⅱ-3C）。（6）广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（7）对于妊娠24周之前、宫颈管扩张＜4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（8）尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素（1～2次中期妊娠流产或极早产史）的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化（Ⅱ-2B）。（9）有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm，建议行预防性宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（10）对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素，行宫颈环扎术并无获益（Ⅱ-1D）。（11）即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术（Ⅰ-D）。（12）现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术（Ⅱ-1D）。（13）在双胎妊娠中，依据超声提示宫颈缩短（＜25mm）而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险（Ⅱ-1D）。（14）双胎妊娠患者宫颈管已扩张（＞1cm）且一旦发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术（Ⅱ-2B）。

3  定义及流行病学

宫颈机能不全目前尚无统一确切定义，但通常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩张和宫颈缩短为特点。典型表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终导致中期妊娠流产及早产。

据丹麦1980—1990年数据显示，宫颈机能不全发生率为0.46%，且在复发性中期妊娠流产者中发生率高达8%。

4  病因及高危因素

病因尚不完全明确，目前认为可能源自宫颈峡部括约肌结构缺陷或功能障碍，致使其无法维持妊娠至足月。

4.1    不良妊娠史    宫颈机能不全的典型病史是复发性中期妊娠流产或极早产史。对于妊娠32周前发生的胎膜早破及妊娠27周前宫颈长度＜25mm的病史应引起重视。

4.2    宫颈创伤史    多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产导致的宫颈裂伤、宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。

4.3    药物因素    母体于胎儿时期受己烯雌酚的宫内暴露，诱发宫颈发育不良，进而增加宫颈机能不全发生风险。

4.4    感染因素    在维持妊娠的过程中，除宫颈肌纤维发挥机械承托作用外，宫颈黏液栓作为“天然屏障”，能抵御生殖道上行性感染，80%的急性CIC与羊膜腔感染密切相关。

4.5    其他因素    包括先天性子宫畸形、结缔组织病或埃勒斯-当洛斯综合征，后者可使宫颈组织中羟脯胺酸含量显著下降，胶原纤维合成受阻及功能障碍，进而破坏宫颈组织的完整性，诱导CIC发生。在南亚及非洲女性群体中，多囊卵巢综合征与宫颈机能不全的罹患密切相关。

5  诊断

尚无统一诊断标准。目前应用的临床诊断方法众多，包括子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等。经阴道超声是诊断与早产风险相关的宫颈缩短、评估宫颈机能的有效手段。但以上均不能作为客观诊断该病的“金标准”。目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断。

5.1    病史提示CIC    多次中期妊娠流产或早产史往往是提示罹患宫颈机能不全最常见的因素，但本指南认为，在某些情况下早产与宫颈机能并无直接关联，其对于CIC的诊断并非必需。

5.2    典型临床表现    妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破，基于宫颈缩短和宫颈管扩张这两种主要临床表现的诊断模型对筛选高危人群有一定价值，但其对CIC的准确诊断仍有待进一步评估。

5.3    超声诊断    超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠24周前宫颈长度＜25mm时，提示有发生CIC的风险。

6  手术治疗

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式。其为弱化的宫颈结构提供了一定程度的机械承载支持，同时保持了宫颈长度及保留了宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。

6.1    预防性宫颈环扎术    该术式是基于病史指征（中期妊娠流产或极早产史）及超声检查指征（非偶发性的妊娠24周前宫颈长度＜25mm）实施。术前需充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。

6.1.1    施术的先决条件    术前需进行超声检查确认胎儿存活、排查胎儿畸形，结合血清标志物及超声评估，在发现非整倍体或胎儿畸形风险高的情况下，应暂缓或取消手术。

术前有必要进行尿液分析、阴道分泌物细菌培养及药敏实验，对任何提示泌尿生殖系感染的患者，应先予抗感染治疗。

CIC女性中50%合并羊膜腔感染，但尚无证据证实术前羊膜腔穿刺联合环扎手术较单纯手术在孕周延长方面更具优势，因此该指南不推荐预防性环扎术前常规行羊膜腔穿刺。

6.1.2    术式及材料    预防性环扎术可经阴道或经腹施行。McDonald 和Shirodkar术式是经阴环扎的两种主要术式，通常于妊娠12～14周进行。前者术中无需游离膀胱，在宫颈阴道交界处进行荷包缝合环扎；后者术中需游离膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙，于近宫颈内口处进行皮下缝扎，环扎位置较McDonald术式更高。目前，尚无证据显示这两种术式孰优孰劣，但据有限证据提示Shirodkar术式继发的剖宫产风险似乎稍高。

有典型CIC病史且经阴道环扎手术失败者，可考虑行预防性经腹环扎术。广泛宫颈切除术后有生育要求的女性也被纳入该术式的指征范围。可利用腹腔镜或开腹路径实施，通常于孕前或孕 10～14周施术。目前腹腔镜下经腹环扎术以其微创优势似乎更受推崇，但无论选择何种手术路径，施术者需具备丰富的环扎手术经验。

该指南阐述了“双重环扎”的两种方法。一种是仅利用2个宫颈环扎带或缝线进行环扎，目的在于增强宫颈组织的承托力，该方法已被证实无明显增效；另一种是在1次环扎之后，在宫颈外口处进行2次环扎闭合，以此保留足够的宫颈黏液栓利于其发挥抵御感染的“屏障作用”。

常用的环扎材料包括Mersilene环扎带、Prolene不可吸收缝线及少部分网状材料等。但不同材料的优劣仍缺乏客观系统性的评判。

6.2    紧急环扎术

6.2.1    手术指征及效果    手术通常于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施。手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张＞1～2cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达6～9周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足4周。即使当宫颈管扩张达4cm时也应考虑实施紧急环扎术。

6.2.2    辅助治疗措施    吲哚美辛可抑制胎儿尿液产生进而减少羊水量，使羊膜腔压力降低，同时还有抑制宫缩的作用。因此，在紧急环扎术前应用该药可缓解羊膜囊外凸，方便手术顺利实施。此外，Trendelenburg姿势卧床休息、Foley球囊宫颈内放置均利于手术的成功。与预防性环扎相比，羊膜腔穿刺在紧急环扎手术中的价值可能更为显著；通过排查感染、排放羊水降低宫内压力两方面增加手术获益。

6.3    围手术期药物应用    目前，缺乏可靠证据支持在围手术期常规应用宫缩抑制剂、皮质醇激素及抗生素。术后孕激素补充治疗的必要性也存在争议。仅1项非随机对照研究提示孕激素预防早产可能有效，而同期的对照研究则证实孕激素治疗可能缩短住院时间，但对流产及早产率的降低并无改善。另有研究表明，在基于超声指征行预防性宫颈环扎术的患者中，额外给予17-α己酸羟基孕酮并未能使患者获益，也未能降低早产发生风险。

6.4    手术并发症    3项随机临床试验结果显示，宫颈环扎手术与医疗干预率升高、产褥期发热率加倍有关。宫缩抑制剂的过度应用、住院时间延长以及剖宫产率增加也可能与宫颈环扎术的开展相关。但手术并发症风险很大程度上取决于施术时机，即：是作为预防性的择期环扎术，还是作为治疗手段的紧急环扎术。目前报道的相关并发症包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤（11%～14%）等。值得说明的是，纳入多项研究的荟萃分析并未证实接受环扎的女性罹患绒毛膜羊膜炎及发生早产的风险更高。

6.5    术后随访    环扎术后监测宫颈长度缩短时，对于再次施术的必要性及有效性仍存争议，因此，该指南不推荐环扎术后常规进行超声监测宫颈长度。胎儿纤连蛋白作为早产预测因子之一，其阳性预测值似乎在环扎术后被削弱，而其阴性预测值不受影响，因此，该指标应用于宫颈环扎术后早产预测时有一定的局限性。

6.6    环扎缝线拆除    通常在妊娠36～38周进行，无需麻醉或仅使用短效麻醉药。急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的早产临产、高度怀疑败血症等严重感染。

针对无明显宫缩的未足月胎膜早破，该指南建议于破膜后48h内拆除环扎缝线（基于必要的皮质醇激素促胎肺成熟治疗而设此时限）。C-反应蛋白可作为绒毛膜羊膜炎的风险预测因子，动态观察其检测值异常升高时可考虑即时拆除缝线。对环扎缝线尤其是打结位置应有详细记录，以便临产后及时、顺利拆除。

7  保守治疗

相关报道较少，主要包括期待治疗、孕激素及子宫托治疗，其效果尚不明确，缺乏充分的循证医学证据。

7.1    期待治疗    病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备行预防性环扎手术指征的患者，可考虑超声监测宫颈长度为主的保守观察治疗。治疗原则如下：（1）建议适当卧床休息或减少体力活动，尤其对于重体力劳动者、久站者或经常负重者。（2）自妊娠16周起，或从既往最早流产孕周至少2周前开始，每1～2周行连续经阴道超声检查。（3）强烈建议患者戒烟。（4）妊娠超过23周后，若患者出现早产迹象或早产风险增加时，可考虑预防性应用皮质醇激素。

7.2    孕激素治疗    目前证据并不支持孕激素联合宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。单独比较两者疗效的研究多存在局限性，未有一致结论。有研究指出，单独应用孕激素治疗对早产的预防无明显改善，相反，也有研究提示，孕激素治疗有助于维持早产高危女性的宫颈长度，使早产发生风险降低。孕激素对中期妊娠流产的改善作用尚不明确，因而该指南不推荐其作为CIC的常规治疗药物。

7.3    子宫托    尽管近期有2项研究提出子宫托在改善宫颈机能障碍、早产及短宫颈方面有一定作用，但多中心研究证据表明，双胎妊娠女性应用子宫托并不能预防早产，即使双胎妊娠合并短宫颈者亦是如此。因此，将子宫托用于CIC治疗措施的循证医学证据尚不充分，该指南不推荐其作为常规治疗方法。

8  多胎妊娠与宫颈环扎术

与单胎妊娠相比，多胎妊娠女性依据宫颈缩短的超声指征行预防性环扎术并未从中获益。循证医学证据显示，超声提示宫颈缩短（＜25mm）的多胎妊娠女性行预防性宫颈环扎术后，其＜35周的早产风险较非手术组增加2.15倍；而对于宫颈长度显著缩短（＜15mm）的多胎妊娠女性可能能从此术中获益。较之预防性环扎术，多胎妊娠者整体从紧急环扎术中受益更大。亚组分析中，对于双绒毛膜双胎，基于“短宫颈”超声指征的环扎手术可能有益；单绒毛膜双胎本身存在较高不良预后风险，因此，难以评估环扎手术对其妊娠预后的改善作用。对罹患双胎输血综合征的妊娠女性而言，是否有必要行环扎手术仍存在争议，此类人群不纳入该指南讨论范围。

9  结语

宫颈机能不全是中晚期妊娠流产及早产的重要原因，目前国内尚无该病的临床诊治指南，欧美国家的相关指南可为此提供借鉴。该指南提出期待治疗、子宫托及孕激素治疗CIC的有效性均未得到证实，不推荐常规应用；宫颈环扎手术治疗宫颈机能不全可行、有效，但施术前应全面回顾病史、评估高危因素，在充分考虑患者的临床及超声指征、医疗团队技术水平后，个体化选择干预措施。（参考文献略）