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共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年2月 第39卷 第2期 作者单位：中山大学附属第一医院妇产科 通讯作者：王子莲 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2700700）  早产是指妊娠不足37周分娩者［1］，其发生率高达12%［2］。早产是导致围产儿死亡的主要原因，占5岁以下婴幼儿死亡总数的18%，占新生儿死亡总数的35%［3］。早产影响子代神经系统等器官功能发育，还会使成年后患慢性疾病的风险升高，造成较高经济和社会负担［4］。子宫颈机能不全是自发性早产的重要原因之一［5］，是自发性早产综合征的一部分［6］，发生率约为1.0%［7-8］。子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的有效方法［9-10］。本文就预防早产子宫颈环扎指征及术式选择进行探讨，为临床医师治疗策略的制定提供参考。  1 子宫颈机能不全的类型、诊断以及与早产的关系  2 子宫颈环扎术的时机与预防早产效果评价 目前，子宫颈环扎术仍然是治疗子宫颈机能不全相关早产的有效措施之一［10］。子宫颈环扎能缩窄子宫颈管，阻止子宫颈管扩张，为弱化的子宫颈管结构提供支持，协助子宫颈管承受妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。根据子宫颈环扎时机分为预防性子宫颈环扎术、应激性子宫颈环扎术和紧急子宫颈环扎术。 2.1 预防性子宫颈环扎术对预防早产效果评价 有典型原发性子宫颈机能不全史的患者再次单胎妊娠时可行预防性子宫颈环扎术，一般在孕12～14周进行［8，11］，且不超过既往发生妊娠丢失孕周［7］。术前需在孕11～13+5周间行颈后透明层厚度（nuchal translucency，NT）检查排除胎儿畸形，血清学检测排除非整倍体异常风险；尿培养及生殖道分泌物检查排除感染，任何感染均需治疗［8，11］。Sneider等［12］的研究显示，子宫颈环扎［经阴式环扎调整比值比（aOR）=0.47，95%CI 0.29～0.76；经腹环扎aOR=0.14，95%CI 0.03～0.61］显著降低孕中期复发流产和早产风险。Alfirevic等［18］的荟萃分析纳入15项研究的3490例病例，结果显示，与无环扎相比，子宫颈环扎术显著降低子宫颈机能不全孕妇再次单胎妊娠早产风险［相对危险度（RR）=0.77，95%CI 0.66～0.89，9项研究，2415例妇女，高质量证据］。Conde-Agudelo等［19］的荟萃分析纳入5项随机对照研究的504例病例，结果也发现子宫颈环扎显著降低单胎孕妇分娩＜孕37周（RR=0.70，95%CI 0.58～0.83）、＜孕35周（RR=0.70，95%CI 0.55～0.89）、＜孕32周（RR=0.66，95%CI 0.48～0.91）、＜孕28周（RR=0.64，95%CI 0.43～0.96）和新生儿出生体重＜1500g的风险（RR=0.64，95%CI 0.45～0.90）。常用的缝合材料为不可吸收缝线，尚无资料显示不同缝合材料之间哪种更好［8，11］。研究显示，预防性子宫颈环扎能降低围产儿死亡风险（RR=0.59，95%CI 0.33～1.03）［20］。 2.2 应激性子宫颈环扎术与预防早产效果评价 应激性子宫颈环扎术又称为以超声指标为指征的子宫颈环扎术。孕妇虽然无典型子宫颈机能不全病史，但既往有孕中晚期流产史或有＜孕34周早产史，再次单胎妊娠经阴道超声监测子宫颈长度≤25mm，伴或不伴子宫颈漏斗状扩张者，在排除感染、出血等异常因素后，可行子宫颈环扎术，一般经阴式环扎，手术孕周不超过24孕周。Berghella等［21］的荟萃分析纳入4项随机对照的607例单胎孕妇，结果显示有孕中期流产史者再次单胎妊娠，孕期超声监测子宫颈长度缩短的孕妇，子宫颈环扎能显著降低＜35孕周早产的发生风险（RR=0.57，95%CI 0.33～0.99）。而对于既往无孕中晚期流产史或早产史，本次单胎妊娠，孕期经阴道超声监测发现子宫颈长度≤25mm或出现子宫颈内口呈漏斗状扩张，不建议行子宫颈环扎术。To等［22］进行的一项多中心随机对照研究纳入47 123例单胎孕妇，22～24孕周经阴道超声监测子宫颈长度，470例子宫颈长度≤15mm，253例纳入研究，结果显示子宫颈环扎不能降低＜33孕周早产的发生风险（RR=0.84，95%CI 0.54～1.31，P=0.44）。Jarde等［23］的荟萃分析结果也显示，对于没有子宫颈机能不全高危因素或相关因素的孕妇，孕期常规监测子宫颈长度≤25mm行子宫颈环扎术不能降低＜孕34周（OR=0.22，95%CI 0.01～4.99）和＜37孕周（OR=0.83，95%CI 0.33～2.07）早产的发生风险［23］。Berghella等［24］荟萃分析5项随机对照研究的419例无自发性早产史的单胎孕妇，结果显示，无自发性早产史，孕期经阴道超声监测子宫颈长度≤25mm而进行子宫颈环扎术不能降低早产的发生风险（RR=0.88，95%CI 0.63～1.23，I2=0）。 2.3 紧急子宫颈环扎术与预防早产效果评价 对于既往无孕中晚期妊娠丢失史、在孕中期发现无痛性子宫颈管扩张，排除感染或宫缩等因素后，可行紧急子宫颈环扎术［8］，最佳孕周为22～24孕周［10］。对于单胎妊娠出现无痛性子宫颈扩张，排除病理因素后行紧急子宫颈环扎术有益［8，10］，但术前需充分向孕妇及家属告知手术风险、围产期孕妇及围产儿并发症等，包括感染、败血症、胎膜早破、子宫颈撕裂、麻醉相关并发症及早产儿相关并发症。研究显示，子宫颈扩张4cm以上进行紧急子宫颈环扎失败的风险显著升高［10］，且与不良结局相关［25］。紧急子宫颈环扎术平均能推迟分娩34d，降低34孕周前的分娩风险2倍以上［10］。研究显示，紧急子宫颈环扎术可降低早产风险，延长孕周，降低新生儿死亡和胎儿丢失的风险（OR=0.26，95%CI 0.12～0.56）［26-27］。 3 子宫颈环扎术的手术指征、术式选择与预防早产效果评价 根据手术路径和方式可将子宫颈环扎分为经阴道子宫颈环扎术和经腹子宫颈环扎术。 3.1 经阴道子宫颈环扎术 预防性或紧急子宫颈环扎手术可经阴道进行，包括改良McDonald和Shirodkar术式［8，10-11］，适用于单胎、胎儿存活、无胎儿畸形且无感染或胎盘早剥的情况，一般12～16孕周进行。改良McDonald术式不需游离膀胱，用不可吸收缝线环绕子宫颈阴道部荷包缝合后打结，方法简单、易掌握，手术时间短、术后恢复快；拆线不需麻醉。但对子宫颈过短者环扎位置不一定能达到子宫颈内口水平，有失败可能。Shirodkar术式则需切开阴道前壁并游离膀胱至子宫颈内口处，经阴道暴露子宫颈内口，用不可吸收缝线在子宫主韧带上方水平处多点缝合子宫颈内口并扎紧，手术难度大，出血风险相对改良McDonald术式高，对术者的解剖知识、手术技巧都有较高要求，拆线也较为困难。目前无证据表明这两种术式之间哪种效果更好［8，10-11］。Fox等［28］的研究显示，Shirodkar术式比改良McDonald术式的剖宫产率更高，且有子宫颈撕裂、膀胱子宫颈瘘、子宫颈阴道瘘风险［29］。研究显示，Shirodkar术式子宫颈环扎者分娩＜37孕周的发生率明显低于改良McDonald术式者（30.6% vs. 58.3%，P=0.033），但两种术式患者分娩＜28孕周、32孕周和34孕周的发生率无显著差异（P＞0.05），新生儿并发症也无显著差异（P＞0.05）［30］。因此，尽可能在子宫颈较高位置行子宫颈环扎，可能更有利于维持妊娠［10］。当暴露于阴道内的子宫颈长度有限时，更倾向于采用Shirodkar术式。而经阴道双重子宫颈环扎对改善母儿结局无益，不推荐进行双重子宫颈环扎［8］。 经阴道子宫颈环扎术手术指征［8，10-11，15］包括：（1）既往有典型病史的原发性子宫颈机能不全及既往因孕中期无痛子宫颈扩张进行过子宫颈环扎手术史。（2）既往无孕中期流产或早产史，孕中期发现无宫缩性子宫颈缩短或宫口扩张＜4cm，无阴道流血、感染或胎膜早破［8，10］。（3）既往有＜34孕周自发性早产史，本次妊娠超声监测子宫颈长度缩短（≤25mm），虽不符合子宫颈机能不全诊断，但现有证据显示这种情况行子宫颈环扎能显著减少早产相关的围产结局，降低新生儿死亡率［11，15］。（4）既往有子宫颈创伤史（分娩导致的撕裂伤）或手术史（子宫颈锥切史），本次妊娠为单胎妊娠，在24孕周前经阴道超声监测发现子宫颈进行性缩短（≤25mm）［15］。 有环扎指征的孕妇，根据经阴道子宫颈暴露的长度、术者经验及掌握的手术技巧可选择改良McDonald术式或Shirodkar术式。 既往无＜34孕周自发性早产或孕中期流产史，本次妊娠孕中期（16～24孕周）意外发现子宫颈≤25mm不能诊断为子宫颈机能不全，不作为子宫颈环扎的手术指征［11］。获得性子宫颈机能不全包括子宫颈手术或多次机械性子宫颈扩张史，也不是子宫颈环扎指征［15］。研究显示，有子宫颈锥切史孕妇预防性子宫颈环扎不能降低早产风险［31］。 既往无孕中期流产或早产或子宫颈手术史，本次单胎妊娠意外发现孕中期（＜24孕周）子宫颈过短（＜20mm），是否环扎需患者及医生的充分沟通，如选择环扎可选择改良McDonald术式或Shirodkar术式。 本次妊娠已行预防性或紧急子宫颈环扎，继续妊娠出现宫口扩张、羊膜囊脱出阴道口者，是否需再次紧急子宫颈环扎有争议。再次子宫颈环扎虽能让部分孕妇获得活产，但存活新生儿的早产儿并发症、围产儿病率及死亡风险增加，且孕妇术后并发症如绒毛膜羊膜炎、败血症、静脉血栓形成等的发生风险也升高［32］。 3.2 经腹部子宫颈环扎术 获得性子宫颈机能不全如子宫颈手术史致子宫颈过短行阴道环扎困难，或原发性子宫颈机能不全既往经阴道环扎失败者可经腹子宫颈环扎［8，10-11］。经腹子宫颈环扎术可在孕前或妊娠早期（10～14孕周）通过开腹或腹腔镜进行，根据术者经验和患者就诊医院来选择。术中需下推膀胱，确定子宫峡部，在子宫颈内口水平缝扎，将环扎带置于子宫动脉与宫壁间，术前需充分告知孕妇及家属手术风险及后续妊娠风险。Shennan等［33］的研究显示，既往经阴道环扎失败者再次妊娠经腹子宫颈环扎与再次经阴道环扎相比，能降低＜32孕周分娩的发生率，并降低妊娠丢失的风险（RR=0.12，95%CI 0.02～0.93）。 开腹或腹腔镜子宫颈环扎术的效果相似［34］，但腹腔镜手术比腹式手术的术中失血更少，术后妊娠丢失发生率更低［35］，恢复快。因此，经腹腔镜子宫颈环扎术是难治性子宫颈机能不全或经阴道环扎失败或子宫颈阴道部过短患者的首选［36］。孕前经腹子宫颈环扎可能更有效，能降低麻醉及手术对胎儿的影响，且不影响妊娠率［10］。虽然Tian等［37］的研究显示，经腹腔镜子宫颈环扎可能比经阴道子宫颈环扎的妊娠结局稍好，Bolla等［38］的研究也显示，经腹腔镜子宫颈环扎更能在妊娠期间维持子宫颈长度，但缺乏大样本、高质量的研究证明经腹腔镜子宫颈环扎比其他环扎方式更有优越性。经腹腔镜子宫颈环扎手术技巧要求高，分娩均需剖宫产，增加孕妇创伤、膀胱损伤和剖宫产率，即使孕期手术失败或出现胎膜早破、感染或胎儿畸形等需终止妊娠亦需要剖宫产；再者，经腹子宫颈环扎的位置偏高，无弹性的环扎带绑扎子宫下段，不能随子宫增大而增大，阻止子宫峡部参与子宫下段形成，且环扎带孕期随子宫增大及宫缩的出现可能切割子宫肌层，有子宫破裂风险［39］，发生致命性出血的风险也明显升高［10］。有少数研究显示，机器人辅助的腹腔镜子宫颈环扎术比腹腔镜子宫颈环扎有更好的妊娠结局，并发症更低［40-44］，但缺乏大样本、高质量的研究证实其有效性及安全性。子宫颈环扎的术式、时机及效果评价见表1。
总之，子宫颈机能不全尚无统一诊断标准，但与孕中晚期流产及早产直接相关，给家庭和社会带来极大危害，产科医务工作者应引起重视。对于特定人群行子宫颈环扎术可延长孕周，降低早产风险，降低新生儿病率和死亡率；但亦需要合理选择手术方式，避免过度干预。 |
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