【每周一课】腹腔镜子宫峡部环扎术

腹腔镜子宫峡部环扎术

本期主讲：

姚书忠教授

主任医师

中山大学附属第一医院，妇产科学博士研究生导师。擅长子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌及子宫内膜异位症等的腹腔镜手术治疗。

本期视频：

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子宫颈机能不全是妇产科医生在临床常遇到的问题，它指在早孕晚期没有宫缩的情况下发生宫口扩张，不能再维持妊娠继续，从而导致不能存活的胎儿丢失。发生率在整个妊娠人群中占1%，在反复流产患者中约占8%。患者常反复在相近周数丢失胎儿，最多者可以有近十次晚期流产史，对患者身体和精神的打击可想而知。宫颈机能不全的主要治疗方法是宫颈环扎术，最早经阴道进行，应用了数十年，有较高的失败率。近年来，经腹腔镜下子宫峡部环扎术逐渐开展起来，由于其微创及成功率高的特点，深受患者欢迎。今天就由姚书忠教授向大家介绍腹腔镜子宫峡部环扎术。

子宫颈机能不全病因可分为，先天性子宫颈发育不良，后天因为人流或引产损伤宫颈，或宫颈锥形切除术后，或宫颈过早成熟。其诊断需结合病史，临床体检，超声波检查，满足以下第1条，再加2.3条中任意一条即应考虑宫颈机能不全的诊断：1.有明确的一次以上中期妊娠自然流产史；临床表现为无明显子宫收缩而颈管消失，羊膜囊突出于阴道；2.非孕期时，7号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；3.超声测量妊娠期子宫颈内口宽度>1.5cm，非孕期宫颈长度<2.5cm。

经阴道环扎术的手术方式如下图，非常简单明了，但它具有一定的局限性，手术操作经过阴道，可导致环扎后感染和羊膜早破，另外术后需长期卧床，手术失败率约30%。

腹腔镜子宫峡部环扎术，分为孕前和早孕期环扎术，将从以下几个方面进行介绍：

一、环扎部位及与经阴道环扎的区别如图所示：

二、手术方法：

1.孕前腹腔镜子宫峡部环扎术

手术应在月经干净后3-7天进行，术前需常规行宫腔镜检查以判断有无宫腔粘连，并用宫颈扩张器探测宫颈管的松紧度。

非孕期环扎术对盆腔影响小，术后来过一次月经即可试怀孕。手术关键是环扎松紧度的调节，以6号半扩宫棒有阻力通过为标准，既能保证孕期孕囊不外脱，也可在孕早期发生胚胎停育时行清宫术。

2.孕期腹腔镜子宫峡部环扎术

手术时机：选择在早孕期进行，一般在孕6-8周进行手术，术前超声检查看到胎心才可手术，孕周越大，手术越困难。

禁忌症：既往盆腔手术史，不适宜做早孕期腹腔镜环扎术。

手术方法：因孕期不能举宫，需用超声刀剪断两侧圆韧带，剪开阔韧带至膀胱腹膜反折水平，剪开膀胱腹膜反折，暴露子宫峡部及两侧的子宫血管束。用环扎带由后向前进针，在血管内侧穿过，将结打在宫颈前方。再环绕宫颈一次，重复环扎一次。

可见孕前和孕期腹腔镜子宫峡部环扎术也有区别，孕前手术把结打在宫颈后，是为了尽量不改变盆腔结构，尽量减少盆腔粘连引起的不孕，而孕期手术因无法使用举宫器，把结打在宫颈前方。

三、环扎术后超声表现及其对子宫血流影响

环扎术完成后可在超声下看到环扎带，孕期超声可以清晰地看到，环扎带位于妊娠囊下方，宫颈内口水平，超声所示环扎术后子宫血管的血流也不受影响，如下图所示。

四、腹腔镜子宫峡部环扎术的相关数据：

2013年至2015年8月25日，共670人行腹腔镜子宫峡部环扎术，其中早孕期环扎159人，非孕期环扎511人，有经阴道环扎失败史255人，占38%。

670名患者中，既往晚期流产1到2次者463人，占69%，晚期流产3到4次者185人，占28%，晚期流产5次及以上共22人，占3%。

妊娠结局：共189例成功分娩，其中188例孕周超过28周，148例孕周超过37周，12例双胎分娩。

不良结局发生率：5例因环扎不当丢失胎儿，占1.41%；4例发生不良孕期合并症，占1.13%，比例较低。

五、腹腔镜子宫峡部环扎术的优缺点

优点：微创，孕前环扎术几乎不改变盆腔结构，术后可尽快怀孕；无阴道内操作，可避免感染；；经阴道环扎术失败的患者可以施行，孕期环扎同样安全有效；对于不能经阴道环扎者，如宫颈锥切术后，宫颈癌广泛切除术后，宫颈发育不良，腹腔镜环扎仍可行；孕期不需严格卧床；剖宫产时环扎带无需拆出，可以再次妊娠。

不足：孕中期胎儿丢失，如死胎、胎儿畸形、胎膜早破，需要经腹或腹腔镜剪断环扎带，以使胎儿经阴道娩出；足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿；环扎带只能在剖宫产时拆出。

六、环扎带拆除方法

综合以上所探讨的内容，腹腔镜子宫峡部环扎术可在孕前和孕早期施行，能够有效地治疗宫颈机能不全引起的晚期流产或早产，对于因宫颈机能不全引起流产的患者应该今早采用，以帮助患者获得足月新生儿。

审校编辑：王小芳

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