 杨鹏霞，宋建东* 作者单位：010059内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院妇产科 作者简介：杨鹏霞，内蒙古医科大学在读研究生，研究方向为妇科内镜、计划生育 *通讯作者，E-mail：songjd123@sina.com 【摘要】异位妊娠也称宫外孕，发病率约2 %，是孕产妇死亡原因之一。其中95 %为输卵管妊娠，典型的临床表现为停经后腹痛伴阴道出血。输卵管间质部妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，临床表现与其他类型异位妊娠无明显差异，但症状出现时间较晚，所以易被忽视，发现后往往孕周偏大，一旦破裂容易出现致命性大出血，后果非常凶险，所以早期诊断及治疗输卵管间质部妊娠对孕产妇的预后至关重要。 【关键词】间质部妊娠；异位妊娠；输卵管妊娠；诊断；治疗 【中图分类号】R 713.8 【文献标志码】A 【文章编号】1674-4020（2017）02-0016-04 doi：10.3969/j.issn.1674-4020.2017.02.05 异位妊娠是指受精卵着床在子宫外的其他任何部位，是常见的妇科急腹症，占所有妊娠的2 ％。其中最常见的部位为输卵管,占异位妊娠总数的95 ％，输卵管妊娠又以输卵管壶腹部最常见，约占78 %［1］。间质部较少见，约占输卵管妊娠的3.2 %［2］。但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚且症状出现时间较晚，常于孕12～16周发生破裂，因血供丰富，一旦破裂将会导致致命性大出血，且症状严重，病死率高达2.5 %，是其他类型异位妊娠的7倍［3］。所以，早期诊断及治疗输卵管间质部妊娠对患者的预后至关重要。 近年来随着人工流产的广泛应用、妇科疾病发病率的上升，异位妊娠发病率呈逐年增高趋势，输卵管间质部妊娠所占的比例也在逐年增加。而输卵管间质部妊娠与其他类型异位妊娠的高危因素是一样的，包括盆腔炎、输卵管手术史、既往异位妊娠史、多次人工流产史、辅助生殖技术的应用以及性传播疾病发生率的增加等，均为导致异位妊娠的高危因素［4］。其症状与其他部位异位妊娠也无明显特异性，均可有停经史、早孕反应、反复腹痛及阴道流血,但症状出现时间常较晚，且B超显示一侧宫角增大，此时除了与其他类型异位妊娠相鉴别，还应注意与宫角妊娠相混淆。异位妊娠的早期诊断一般通过B超结合血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及孕酮水平，临床上对于有性生活和停经史的妇女应提高警惕，常规检测尿或血HCG以排除与妊娠相关疾病。对于妊娠试验阳性的患者，早期应注意血HCG水平的变化规律，异位妊娠时血HCG及孕酮水平较正常宫内妊娠偏低，且血HCG倍增时间长，若血HCG倍增时间＞7 d，孕酮值在25 ng/mL以下，应高度怀疑异位妊娠［1］。在拟诊异位妊娠后，进一步明确异位妊娠的类型也至关重要，而B超对异位妊娠的具体部位具有重要价值，其中阴道B超较腹部B超更为准确，经阴道超声可以观察到子宫全貌以及子宫与妊娠囊的关系，还可清楚地分辨出妊娠囊与宫腔的连接方式以及妊娠囊周围有无肌层组织的包绕等,并分辨出包块与子宫内膜的关系及其周边的肌层完整与否，尤其是在孕早期且无阴道出血时。国外有研究指出阴道超声检查异位妊娠的准确率可达76.5 ％［5］。 随着医疗技术的发展，阴道三维超声已广泛应用于临床，三维超声与二维超声相比，其优越性在于三维超声可以直接准确地获得子宫冠状切面上的回声信息，清晰地显示完整的宫内膜与宫底的形态，可以直接反映病灶部位与宫腔和间质部的关系，为输卵管间质部妊娠提供更加直观、可靠的诊断依据。临床上，输卵管间质部妊娠不仅需要和输卵管其他部位妊娠相鉴别，因宫腔角部和输卵管间质部在解剖上相互毗邻，更容易与宫角妊娠相混淆，且二者早期症状相似，但处理方式却大不相同。宫角妊娠的治疗主要以宫腔镜下或B超引导下吸宫术为主，也有保守治疗或剖腹行病灶切除，但输卵管间质部妊娠却是以腹腔镜下开窗取胚或患侧输卵管切除为主［6］。所以明确鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠尤其重要，有研究表明经阴道三维超声对间质部妊娠和宫角妊娠的准确率可达91.57 %和90.47 %［7］。二者在阴道三维超声下的不同表现为：输卵管间质部妊娠时表现为病灶位于输卵管间质部，病灶与子宫内膜间有分隔，病灶外未见明显的肌层包绕；而宫角妊娠时表现为病灶位于一侧宫角，相比输卵管间质部妊娠更偏向于宫腔，两侧宫角不对称，病灶与内膜无明显分界，病灶被内膜包绕，而且病灶周边有完整的肌层包绕，可以清晰地显示出病灶位于宫腔、宫内膜范围之内［8］。总之，三维超声不仅可以提高诊断输卵管间质部妊娠的准确性，同时还可为临床选择不同治疗方式提供有价值的依据，使输卵管间质部妊娠多数可在破裂前得到早期及时诊断，而且能准确地测量孕囊与宫角的距离，使诊断达到量化，更有助于临床选择具体的治疗方案。 腹腔镜为诊断异位妊娠的金标准，但由于其费用高、费时且为有创性检查，对于临床应用有一定局限性，临床上一般对怀疑异位妊娠破裂或已确诊异位妊娠需要手术治疗的患者常常采取腹腔镜检查术，可以同时起到诊断和治疗的作用。后穹窿穿刺术作为一种有创性检查，一般用于考虑腹腔内有出血的患者。输卵管间质部妊娠的早期诊断与其他异位妊娠一样，需结合停经史、血HCG及孕酮水平，在排除宫内妊娠拟诊异位妊娠的基础上，进一步结合超声明确具体部位。值得引起临床医生注意的是，在明确了异位妊娠的诊断后，首先应该排除是否为间质部妊娠，排除了更大的隐患后再按常规异位妊娠的诊治方式诊治，从而做到对间质部妊娠的早期诊断，降低漏诊率，避免凶险性大出血的发生。输卵管间质部妊娠与其他类型异位妊娠相比的危险性在于：间质部肌层较厚，孕卵种植于输卵管肌层内［9］。因此早期往往容易忽略，发现后孕周常偏大，一旦破裂将可能发生致命性大出血，处理起来比较被动。所以输卵管间质部妊娠应在患者出现临床症状前根据血HCG、孕酮水平结合阴道三维超声尽早作出诊断，从而掌握治疗的主动权，挽救患者生命。 目前异位妊娠的治疗方式主要包括：期待治疗、药物治疗、手术治疗以及其他治疗，其中手术治疗分为保守手术和根治手术，其他治疗包括腹腔镜下暂时子宫动脉阻断术、高强度聚焦超声以及介入治疗［10］。期待治疗是指在患者生命体征平稳，无明显腹痛，孕囊未破裂且病情稳定的情况下不给予任何医疗干预，动态观察患者血HCG的变化情况，但如果在此期间出现阴道出血增多、腹痛加剧、血HCG不降反升等情况时，需给予干预措施，进一步选择药物治疗或手术治疗。药物治疗目前临床上最常使用的是米非司酮和甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），或二者联合应用；二者联合应用尤其适用于血HCG ＜ 2 000 U/L，孕酮值较高的患者，具有用量少、不良作用小、杀死胚胎成功率高等特点［11］。但一部分患者使用药物治疗的效果欠佳，血HCG下降不满意，或者药物治疗期间出现腹痛加重、阴道出血增多，此时应考虑药物治疗失败。手术治疗中的保守手术是指保留输卵管的治疗方式，即开窗取胚术，由于开窗取胚往往难以保证将绒毛彻底清除，临床上一般采取取胚后局部注射MTX辅助治疗；保守手术的优点是可以保留输卵管，但关于保留后的患侧输卵管日后的生殖功能依然存在争议，有人认为留下的患侧输卵管会增加再次异位妊娠率，但也有人认为保守手术能提高患者的再次宫内妊娠率［12-13］。有研究显示腹腔镜保守手术后患侧输卵管通畅率为80 %,宫内再次妊娠率为74.3 %，开腹组患侧输卵管通畅率是57.1 %,宫内再次妊娠率为51.4 %［14］。根治手术即切除患侧输卵管，优点是病灶清除彻底，无需注射MTX，从而避免了MTX的毒副作用，并且相比药物保守治疗，患者的住院时间短，对患者的精神心理影响也比较小。 输卵管间质部妊娠虽然也属于输卵管妊娠，症状与其他类型的输卵管妊娠无明显差别，但出现时间偏晚，后果比其他任何类型的输卵管妊娠均严重，一旦破裂，出血凶猛。输卵管间质部妊娠传统的治疗方式为开腹手术，因腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠很难有效地进行止血，曾被列为腹腔镜手术的禁忌证［15-16］。但近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜的应用范围越来越广泛，使得腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠也成为了可能。并且已有大量研究证实腹腔镜下治疗破裂型输卵管间质部妊娠比开腹手术有很多优点，如创伤小、肠道功能受影响小、术后粘连情况较少等［17-18］。另外，有研究显示腹腔镜手术在术毕时盆腹腔积血残余量较开腹手术明显减少，推测可能与腹腔镜进腹快、视野更清晰有关，并且二氧化碳气腹可以对腹腔血管产生一定压迫作用，从而也减少了出血量［19-20］。所以腹腔镜手术正在逐渐取代开腹手术治疗异位妊娠。目前治疗输卵管间质部妊娠最常采用的手术方式是患侧输卵管切除加子宫角部楔形切除，此种手术方式对于没有生育过的患者来说较难接受，并且由于需要切除部分宫角，破坏了子宫的完整性，再次妊娠具有发生子宫破裂的风险。近几年腹腔镜技术越来越成熟，有人采取生物夹临时阻断子宫动脉后再进行手术操作，具有减少大出血风险、术野清晰等优点，并且术后不影响子宫血供，也取得了良好的效果［21］。还有人使用垂体后叶素注射于病灶基底部的子宫肌层后切开输卵管间质部取胚，此种手术方法既避免了大出血，也保留了输卵管，对于有强烈生育要求的患者尤其适用［22］。其他手术方法还包括：输卵管套扎切除术、直接内套圈套扎切除患侧间质部妊娠病灶或患侧宫角及输卵管、沟槽套扎电凝切除宫角等。 其他治疗方式中，高强度超声聚焦( high-intensity focused ultrasound，HIFU)是一种利用超声波的热效应原理聚焦于靶组织，在短时间内产生高温使组织发生变性、坏死的无创技术［23］。HIFU最早被用于各种肿瘤方面的治疗，在妇产科最先用于子宫肌瘤的治疗，近几年随着医疗界对无创和微创技术方面的研究，HIFU的应用范围越来越广，在妇产科已成功用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠、瘢痕妊娠以及胎盘植入等多种疾病的治疗，治疗效果获得一致认可。由于其无创性的特点，即使治疗效果不满意，对患者也没有造成太大的损伤，再联合其他治疗方法也可取得良好的效果，所以更扩大了其适用范围。在治疗异位妊娠时，有研究显示在孕囊大小为1.5～2.5 cm时治疗效果最佳，并且对孕囊周围的内膜组织几乎没有影响，治疗后的输卵管通畅率也要高于药物保守治疗［24］。介入治疗是一种将影像诊断与临床治疗融于一体的新兴学科，对异位妊娠未破裂、生命体征平稳、包块≤5 cm、盆腔积液＜3 cm、未见明显胎心搏动的患者可采取介入治疗。介入治疗异位妊娠的常用方式分两种，即经阴道输卵管胚囊内注射和经子宫动脉内插管灌注术。最常使用的药物为MTX和 5 -氟尿嘧啶，由于为局部用药，所以对全身影响较小，且杀胚率高。目前关于HIFU和介入治疗后再次妊娠率尚无具体报道。对输卵管间质部妊娠，如果能够早期发现则可根据患者的不同情况来选择具体的治疗方案；但如果发现晚，则只能选择手术治疗，比较被动。 综上所述，输卵管间质部妊娠如果能够早期发现、早期诊断，完全可以避免凶险性大出血的严重后果，并且能够取得治疗的主动权，根据不同患者的需求选择不同的治疗方案。早期应注意与输卵管其他部位妊娠及宫角妊娠仔细鉴别，以免误诊。开腹手术虽已被腹腔镜手术逐渐取代，但腹腔镜对术者的技术要求较高，所以在特别紧急的情况下开腹手术仍为首要选择。对于输卵管间质部妊娠的治疗方式，目前尚没有统一的标准来明确界定保守治疗与手术治疗的界限，任何事物均有其两面性，有人认为保守治疗虽然保留了输卵管，但同时也增加了再次异位妊娠的发生率，并且可能导致持续性异位妊娠。而根治性手术虽治疗彻底，但却造成有些患者可能永远无法生育的风险，并且对输卵管及子宫的结构造成一定的损害，导致其生殖结构发生变化，是否对以后的妊娠发生影响有待于进一步研究。所以对输卵管间质部妊娠的治疗方式需要根据具体情况具体分析，在充分考虑其安全系数的情况下还应遵循个体化原则。 参考文献：略 |
|
|
