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⊙作者 / 宋德锋 ⊙单位 / 河南省濮阳县徐镇卫生院 异位妊娠，俗称宫外孕，是指受精卵着床于宫腔外的部分，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、间质部妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠为常见。 异位妊娠破裂可导致大出血，危及孕妇生命。及早发现确诊可为患者及临床提供宝贵的时间，而超声检查是发现异位妊娠的重要方法。 下面我们通过两个超声病例来复习一下异位妊娠的超声特征。 典型病例 1 患者女，22岁，平素月经规律，自述停经 50+ 天，尿 hCG 阳性，因下腹疼痛来就诊。超声所见如下： 图 1 示子宫内膜增厚，宫腔内可见不规则扁平状近似无回声 图 2 和图 3 示右侧卵巢旁见一大小约 22 × 22 mm的孕囊样结构，CDFI 示内见胎芽搏动 视频 1 CDFI 示右侧卵巢旁的孕囊样结构内可见胎芽搏动的点状血流 图 4 示左侧卵巢显示清晰（大白色箭头示），盆腔内见中量积液，内透声差（细箭头示），可见絮状低回声 基于超声特征及临床表现和实验室检查，临床诊断为异位妊娠，行急诊腹腔镜手术。 术中发现腹腔积液积血块约 300 ml。子宫体积正常，活动好，左侧附件及右侧卵巢未见异常。右侧输卵管壶腹部稍增粗，伞端可见活动性出血，右侧卵巢后方可见绒毛样物质黏附。 术中电凝输卵管系膜及右侧子宫角部，间断切除右侧输卵管，清理右附件后方黏附物。术后考虑右侧输卵管壶腹部妊娠，破裂后附着于右侧卵巢后方。 图 5 腹腔镜术中示腹腔积血（图中黑褐色部分），子宫及双侧卵巢外观正常，右侧输卵管壶腹部增粗（黄色箭头示） 图 6 腹腔镜术中示右侧卵巢后方绒毛组织（黄色箭头示） 病例总结：本例患者临床有明确停经史，下腹部疼痛，尿妊娠试验阳性，超声发现内膜增厚，宫腔内无妊娠囊，右侧附件区见孕囊样回声，且其内可见明确的胎芽胎心搏动，同时盆腔内可见游离液性暗区。依据这些征象，可明确为异位妊娠并破裂。此时应及时与临床医生联系，汇报危急值，以便及时处理，避免病情延误。 上面这个典型病例可以说是典型的不能在典型了，包括临床和超声的各种特征都指向了异位妊娠的诊断。然而，现实世界里的大多数异位妊娠并非理想中的配合诊断，我们看下面的另外一个病例： 非典型病例 患者女，40 岁，因阴道淋漓出血前来就诊，既往月经不规律。临床怀疑月经失调，申请行子宫附件超声检查。经腹壁超声所见如下： 图 1 宫腔内膜略厚，旁见一低回声结节，疑似粘膜下肌瘤 图 2 和图 3 子宫底部右侧旁见一厚壁无回声囊性结构，内未见明显血流信号，囊性结构周围似见肌层部分包绕 超声检查提示子宫右侧囊性团块，建议结合临床。患者实验室检查发现血 hCG水平显著增高，约 16368 IU/L。结合超声检查结果，临床考虑异位妊娠可能性大，行腹腔镜手术探查，术中所见如下。最终确诊为间质部妊娠。 图 4 盆腔内见少许游离性积血（白色箭头示）
图 5 白色箭头所示为子宫右侧间质部的包块，切开后内为绒毛组织 病例总结：患者系中年女性，临床表现为阴道不规则出血，无明确停经史，临床怀疑月经失调。超声检查发现子宫内膜略厚，疑似黏膜下肌瘤，此时征象与临床怀疑诊断相符。 然而，子宫底部右侧发现一不规则厚壁囊性结构，此时常可考虑的诊断包括源于卵巢的复杂性囊肿如黄体出血性囊肿等。然而，仔细观察肿块，其周边部分可见肌层回声分布，囊壁内部无明显血流信号，双侧卵巢结构显示清晰，可排除卵巢来源。盆腔未见明显游离液性暗区分布。单纯根据超声表现，无法明确肿块性质，但考虑异位妊娠不能排除。 临床实验室检查发现 hCG 水平增高，此时再结合超声表现和临床其他表现，异位妊娠可能性增大。临床基于上述征象，行手术探查，最终证实为间质部妊娠。 通过上述 2 个病例，提示我们应该充分认识异位妊娠超声表现的复杂性，在做出超声诊断的时候，除了仔细观察分析超声特征外，还应结合临床特征和实验室检查。若能发现含有心管搏动的孕囊位于宫腔之外，超声可确诊异位妊娠，否则应提示临床完善相关检查。 此外，本文中限于条件，均使用了经腹部超声检查，而若能使用经阴道超声检查或更能清晰显示各种征象。 你对这个问题有什么看法？ |
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