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【一般资料】 患者女性，28岁，汉族，已婚 【主诉】 主因停经54天，阴道少量出血1天，于2008-06-23 15:10入院。 【现病史】 患者平素月经规律，14 3-4/30 LMP2008-04-30（大约）。末次月经周期、经期、经量同以往。停经40天出现恶心、呕吐。于2008-05-30阴道有少量出血，1天自愈，无腹痛、无肛门下坠感，于1周前自测尿HCG（+）。因停经来本院做B超示：宫内未见典型孕囊回声，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液。门诊以“宫外孕”，收入院。自发病以来无畏寒发热，无头痛、头晕，无突发腹痛，无胸闷、心悸，无一过性晕厥，精神、睡眠可，大小便正常。 【既往史】 既往健康，7岁患肝炎已治愈，否认结核病史，2007-04-08因左侧卵巢畸胎瘤行囊肿剥除术，无外伤、输血史，无药物过敏史。 【个人史】 出生原籍并久居。无烟酒嗜好，无疫区、牧区接触史。 【婚姻史】 25岁结婚，爱人体健，双方均为初婚，非近亲婚配。 月经、生育史：平素月经规律14 3-4/30 2008-04-30（大约）。月经量中等，色红，有小血块，有痛经史。白带不多，色黄，无异味。人工流产2次。0-0-2-0。未避孕。 【家族史】 父母亲及1哥体健，家族无遗传病、传染病史。 【体格检查】 T37.2℃，P80次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。 发育良好，营养中等，神情自然，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张；甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心律规整，心率80次/分，心前区及各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科情况：PV：外阴已婚未产型，阴道畅，白带多呈黄绿色，宫颈轻度糜烂，无举痛及摇摆痛，后穹隆不饱满，无触痛，子宫前位，如孕50天大小，质软，无漂浮感，活动欠佳，轻压痛，左侧附件无增厚，无压痛，右侧附件区增厚，似有3×3cm包块，与子宫关系密切，有压痛。 【辅助检查】 B超示宫内未见典型孕囊回声，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液。血HCG51620.0mIU/mL。尿HCG（+）。 【入院诊断】 1.宫外孕；2.慢性盆腔炎；3.慢性宫颈炎。 【处理】 1.完善各项检查的同时积极术前准备；2.向患者、家属交代病情及手术风险，急诊行腹腔镜探查术，交代术中风险，尤其腹腔脏器的损伤及切除患侧输卵管的可能，中转开腹的可能，术后有持续性宫外孕的可能等；3.严密观察病情变化；4.术后抗炎治疗。 手术探查：肝胃肠管外观未见异常，部分大网膜与前腹壁粘连，盆腔有血性液体约50 ml，子宫前位，如孕50天大小，质软，表面有许多炎性粘连带，子宫及周围组织明显充血，子宫附件周围可见多个炎性渗出包裹性积液，大者约4×3cm，小者约0.5×1.0cm，内为淡黄色液体，子宫活动差，与肠管及盆壁广泛粘连，右侧宫角突起约3.5×3.0cm大小，表面血管充盈明显，张力较大，呈紫蓝色。右侧输卵管与右侧卵巢粘连，并向子宫直肠窝弯曲，右侧卵巢增大，约4×3cm大小，左侧卵巢正常大小，表面均为炎性粘连带，与左侧输卵管粘连，并向子宫直肠窝弯曲。因右侧输卵管间质部妊娠，右侧宫角及右侧输卵管间质部明显增大，血运丰富，腹腔镜下手术困难，故中转开腹，放出腹腔残余气体，拔trocar，各穿刺孔缝合包扎。再次向家属交代病情，同意后，转行开腹手术如下： 患者改为平卧位，重新消毒、铺无菌单，先切除下腹正中陈旧性手术疤痕，长约8 厘米，逐层开腹，发现大网膜与前腹壁粘连，避开粘连部位，张力打开腹膜，进入腹腔，探查：所见同上。手术步骤如下： 由于子宫广泛粘连，活动差，无法提出切口，充分暴露切口后，钝锐性分离子宫表面炎性粘连带，纱布排垫肠管，暴露右侧宫角及右侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带，用1号可吸收线套扎右侧部分宫角至右侧输卵管间质部，阻断其血运，以防术中出血多，在妊娠突起最薄弱处切开，长约2cm，可见胎囊及绒毛，完整取出妊娠组织。切除右侧部分宫角至右输卵管间质部，交台下。用1号可吸收线8字缝合残端，再连续锁边缝合加固，查无出血。 用甲硝唑冲洗盆腔后，吸净，清理盆腔，查无出血，创面涂抹安可胶预防出血与粘连。清点纱布器械无误，逐层关腹，术毕。 手术顺利，麻醉满意。标本见完整绒毛及部分输卵管，给家属看过后，送病理检查。 术后第2天，一般状况好，未诉明显不适，大小便正常。复查血HCG回报18230.0mIU/mL。第３天复查血HCG回报24930mIU/mL。余无异常． 【讨论】 １.术后血ＨＣＧ为什么会先降后升，出现反弹？ ２.对于病人的诊治处理有无不妥之处，请指出； ３.目前考虑什么？ ４.下一步如何处理？ ５.应该吸取的教训如何？ 网友六月飞雪对本病例的质疑： 1、异位妊娠的部位在哪里？ 作者术中未描述孕囊与圆韧带的关系以及切除右侧部分宫角至右侧输卵管间质后是否穿透宫腔，故难以明确是间质部妊娠还是宫角妊娠。间质部妊娠只需做楔形切除，而角部妊娠则需穿透宫腔才能完整切除病灶。 2、HCG的检测结果能否称之为反弹？ 通常情况下宫外孕保守治疗术后需动态检测HCG下降情况，以便及时发现持续性宫外孕，一般间隔时间为3~7天，而根治性手术则无需监测，如果需要监测那一定是病灶切除不完全或术后病理为滋养叶细胞肿瘤，间隔时间同前。无论宫外孕术后还是流产后HCG下降的幅度及时间都有比较大的个体差异，本例术后第二三天连续监测HCG并出现反弹，并不能反映术后HCG下降的真实情况，同时由于操作人员因素和试剂盒因素的影响，时常会出现较大的实验室误差，应予校正。 3、右侧卵巢增大的探查？ 术中发现右侧卵巢增大应常规探查，发现异常予以必要的处理。如果增大的卵巢内有黄素化囊肿，因其内含有较高的HCG，往往会影响术后HCG下降的速度及时间。 【病例资料补充】 患者术前血HCG51620.0mIU/mL。６月２３日、术日 术后复查血HCG，2008-06-25 为18230.0 mIU/mL，2008-06-26为24930 mIU/mL，2008-06-27为23860mIU/mL ，2008-06-28为20990 mIU/mL，2008-06-30为20207 mIU/mL，2008-07-01为19190.0 mIU/mL，2008-07-05为12840.0 mIU/mL，2008-07-08为9862.5mIU/mL，因考虑患者为持续性宫外孕，给予杀胚治疗，于2008-06-26、2008-06-28、2008-06-30分别给予甲氨喋呤 50mg肌注，2008-07-02给予甲氨喋呤 60mg肌注，2008-06-27、2008-06-29、2008-07-01、2008-07-03分别给予亚叶酸钙22.5 mg肌注，以对抗MTX副作用，并口服米非司酮片杀胚治疗，但依据目前情况，药物保守杀胚治疗效果不理想，建议腹腔镜下直接向残端注射甲氨喋呤，杀胚效果好。向患者及家属交代病情后，拒绝腹腔镜下向残端注射甲氨喋呤，并坚决要求出院，经劝阻无效，签字后出院。术后第15天出院，共住院15天。 病理回报：（宫外孕绒毛）绒毛组织。（右侧输卵管）未见著变。病理号：082546。 出院医嘱：1.尽快入院治疗，否则右侧宫角部残端有再次破裂、大出血的可能，危及生命；2.禁性生活、盆浴1个月，目前尽量减少活动；3.继续抗炎治疗， 4.如有不适，尽快就近就医。 网友东不拉对病例的讨论 诊断：1.右输卵管间质部妊娠（或右宫角妊娠）；2盆腔粘连；3.慢性宫颈炎 诊断依据： 1.已婚育龄女性，平素月经正常，流产2次，有左卵巢畸胎瘤剥除手术史； 2.停经54天，阴道少量出血1天； 3.查体：下腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性；妇检：阴道畅，白带多，黄绿色，宫颈轻糜，无举痛及摇摆痛；子宫前位，如孕50天大小，质软，活动欠佳，轻压痛；右侧附件区似触及3×3cm包块，与子宫关系密切，有压痛，左侧无异常； 4.B超示宫内无孕囊，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液；血HCG51620.0mIU/m；尿HCG（+）； 5.术中见：盆腔粘连，有血性液体约50 ml，子宫如50天大小，质软，表面粘连、充血，周围包裹、积液，活动差，右侧宫角突起约3.5×3.0cm大小，血管充盈，紫蓝色；右输卵管与右卵巢粘连，右侧卵巢增大，左侧卵巢表面为炎性粘连带，与左侧输卵管粘连； 6.标本见完整绒毛及部分输卵管。 处理不妥之处： 1.改开腹后为何不直接右侧病灶（包括右宫角至间质部）？而是先切开病灶，取出妊娠组织，再切除病灶。此过程可能导致部分绒毛或滋养细胞种植，导致血HCG升高；子宫明显增大，也可能宫内、外同时妊娠；或化验误差。 2.术中描述右宫角、输卵管间质部膨大，但未描述与有圆韧带关系，如包块在圆韧带之内，为右宫角妊娠，否则为右输卵管间质部妊娠。 进一步处理： 1.继续输液、抗炎等治疗； 2.监测血HCG，如HCG下降，可继续监测HCG至正常；如HCG升高，48小时大于60％，复查B超，如可完全排除宫内妊娠，考虑持续性异位妊娠可能，需药物保守治疗，肌注甲氨蝶呤50mg/m2，继续监测HCG；如B超提示宫内妊娠，胚胎存活，征求患方意见，是否继续妊娠，否则人流；如胚胎死亡，行刮宫并送病理检查。 3.如持续性异位妊娠经保守治疗无效，甚至出现内出血征象，需二次剖腹探查。 来源：爱爱医
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