丁香会诊室| 如此「宫外孕」

?现病史

患者女，23 岁，因“停经 34 天，下腹痛疼 20 小时”入院。

患者自述停经后有轻微恶心感等早孕反应，未诊治。于 20 小时前无明显诱因突感下腹剧烈痛，以右侧为甚，渐进性加重，

曾呕吐胃内容物一次，于我院急诊就诊，拟诊腹痛待排，行抗炎治疗后好转。

今晨B超示“右侧附件区 6.7×3.6 cm 低回声包块，边界清，内部回声不匀，可见不规则暗性液区”。门诊拟诊“1. 急性盆腔炎2. 宫外孕待查”收入我科。

月经史

患者平素月经规则，14 岁初潮，7-8/30 天，量中，色红，无痛经。G0P0A0，未婚，有性生活史。

入院查体

生命体征平稳。腹平，腹肌略紧张，下腹部压痛及反跳痛明显，移动性浊音（-）。

妇科检查：外阴发育良，阴道通畅，分泌物少。

宫颈轻度糜烂，充血，无摇举痛，后穹隆不饱满。

子宫前位，正常大小，质中，活动可，触痛明显。

右侧附件区可触及约 5×4 cm 大小包块，压痛明显，左侧增粗，压痛（+）。

辅助检查

血常规：WBC：10.6×10⁹/L，RBC：4.53×10¹²/L，HB：144g/L。

尿HCG：弱阳性；

B超：右侧附件区 6.7×3.6 cm 低回声包块，边界清，内部回声不匀，可见不规则暗性液区。

思考

这个患者你认为应诊断为何种疾病？为什么？接下来该如何治疗？

入院诊断：腹痛待查：1. 宫外孕？2. 急性盆腔炎？

考虑急性盆腔炎不能排除，入院后给予抗炎，及对症支持治疗。

Day 2

辅助检查：血β-HCG：62.37 U/L。

血常规：WBC：12.8×10⁹/L；中性粒细胞：90%；RBC：3.31×10¹²/L；HB：122 g/L。

甲功：T3：0.52ng/dl， T4：32.93pg/ml， TSH： 4.82 IU/ml。

CA125： 469.22u/ml， AFP：1.02mg/ml， CEA：60u/ml。

Day 3

B超：子宫内径 6.0×3.9×4.8 cm，内膜厚 1.3 cm，内未见异常。

右附件区可见 6.4×4.0 cm肿块，呈混合性，回声不均，左附件区未见局限性包块，直肠子宫凹见 0.8 cm积液。

考虑：异位妊娠，予杀胚保守治疗。

思考

现在的治疗方案正确吗？如果不正确你觉得该采用哪些治疗措施？

Day 7

复查血B-HCG 171.71。

血常规：WBC：5.71×10⁹/L；N：68%。

B超：宫内径 6.0×4.2×5.6 cm，内膜厚，内未见异常，

右附件区可见 6.0×4.2 cm肿块，呈混合性，回声不均，左附件区未见局限性包块，直肠子宫凹未见积液。

思考

你认为此时该选择何种治疗？

考虑：杀胚保守治疗后，血 HCG 升高明显，包块增大明显。行剖腹探查术。

Day 8

手术记录：在连硬外麻下行剖腹探查术。术中见：腹腔内无积血，子宫前位，如孕 40+ 大小，软，两角部不对称。

子宫后壁中，下部与直肠窝，乙状结肠粘连，右侧输卵管明显充血，表明有炎性颗粒附着，散在，如细米粒大。

右卵巢约 6×5×4 cm大小，椭园型，形状不规则，表面光滑，部分呈黑红色，与周围组织稍粘连；

左侧输卵管稍充血，卵巢正常，两侧输卵管及卵巢未见妊娠征象。

钝性分离右侧卵巢及子宫与肠管粘连后，沿卵巢游离缘斜切开卵巢皮质层，剥离出巧克力囊肿，约鸡蛋大；

余下卵巢组织有一黄体，约 2×1.5 cm，剥离出黄体。

思考

你认为该患者应是什么疾病？接下来该如何处置？

术后诊刮：于宫腔左角刮出绒毛组织，约15g，出血不多。

病理检查：1. 腹腔内乙状结肠，盆底粘连，分解附着物，左卵巢组织；2. 宫腔内清出物

出院诊断：1.盆腔左宫角妊娠；2.右卵巢巧克力囊肿；3.急性盆腔炎

你想到了吗？

1. 患者经杀胚保守治疗后，血 HCG 升高明显，包块增大明显，故不能排除输卵管部位的滋养细胞疾病，

因如为宫内早孕，1 周后 B 超宫腔应有改变。

2. 患者血象高,抗感染治疗有效，不能排除阑尾处疾病或右附件的炎性包块。

因 CA125: 469.22 u/ml，需考虑巧克力囊肿破裂并感染或上皮性的恶性肿瘤并扭转可能。

3. 宫外孕的四大临床特征：停经、阴道出血、腹痛及盆腔包块。

该患者具备三项，但宫外孕无不规则阴道出血的患者临床上并不少见。

（1）如果患者入院时体温正常、无高热，可用一元论来解释；

（2）如果患者入院时有高热，则倾向于二元论解释：

即宫外孕合并感染。单纯的盆腔脓肿、阑尾脓肿基本可除外。如果考虑宫外孕，包块>3 cm保守治疗效果差。

3. 该患者入院时既有腹腔镜探查指征，如果因为不能除外急性盆腔炎，予以抗炎治疗 1-3 天可行腹腔镜探查。

4. 该患者为 23 岁的未婚女性，所以治疗上除了要考虑宫外孕、盆腔炎，还要为她将来的生育能力从长计议。

腹腔镜下分离盆腔粘连，静脉应用抗生素抗炎，对治疗急性盆腔炎疗效更好，尤其是未生育妇女。

临床上一些患者由于急性盆腔炎治疗不彻底，遗留下慢性盆腔炎伴不孕，再行腹腔镜，由于盆腔粘连致密难以分离，术后再孕率并不高。

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