南边:
开始讨论PCP
南边:
PCP有典型的，也有不典型的
南边:
我们就讨论典型的
南边:
PCP的原理、基础知识张嵩老师已经讲的很透彻了
南边:
今天我们就讨论影像
南边:
首先了解一点点基础的知识
南边:
人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,
在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作
用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功
能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺
泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增
厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。
南边:
就是免疫力正常的人一般是靠自身强大的免疫力压制住了PC
南边:
当免疫力受损或下降时肺孢子菌可不断增殖,使肺
泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增
厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。
南边:
不是绝对
南边:
但是与免疫力下降有直接关系
南边:
一般我们PCP的分析常规有三个阶段
南边:
1、早期
南边:
卡氏肺囊虫滋养体吸附在肺泡壁上，破坏 I型肺泡上皮细胞的细胞膜，使细胞坏死及毛细血 管通透性增加。液体渗出到肺泡腔内
南边:
其实就是病灶主要位于肺泡内
南边:
肺泡腔密度增高
南边:
间质这时候还没有受到很大的影响
南边:
影像学表现为 肺内粟粒样的浸润阴影
南边:
前天张老师有一张图片
南边:
都是腺泡腔内结节
南边:
也就是气腔结节
南边:
间质很少受累
南边:
当然没有一个截然的分界
南边:
就是气道来源的结节
南边:
中期：PC在肺泡腔内大量繁殖，引起炎性渗出及肺泡上皮增生，肺泡液内含有滋养体的嗜酸性渗出物及纤维蛋白和脱落的上皮细 胞，呈实变状态，影像上表现斑片状阴影融合扩大为 均匀致密的浸润阴影，呈典型的弥漫性毛玻璃改变
南边:
同时，Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖修复受损的肺泡毛细 血管间膜，肺间质内巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞增 殖导致间质性肺炎
南边:
就是说：有肺泡腔的密度增高，有间质的增厚
南边:
整个肺受累区域密度都增高
南边:
晚期：修复最终导致间质纤维化 改变，肺部影像表现为纤维索条状、网格状及网结状 改变
南边:
晚期就是纤维化阶段
南边:
好现在我们来说说早期
南边:
早期一般3~4天了不得
南边:
很快就进入到中期了
南边:
这个早期、中期是我有点人为划分的
南边:
没有截然的分界
南边:
我们想一想：开始有点点不舒服，拖一下，症状重了再去医院看，估计也几天
南边:
所以3、4天之内看病的不多，看病马上做CT的也不多，一般典型表现是可遇而不可求的
南边:
要么超早期，胸片无变化
南边:
要么拖一拖，到了中期
南边:
但是恰巧碰到了这个期限该与哪些病变鉴别？
南边:
主要是结核
南边:
HP一般还是腔内磨玻璃影
南边:
很少这样明显的结节状
南边:
一般鉴别的可能血播型肺结核
南边:
大家都知道：随机分布
南边:
这是气道来源的
熊大?:
太难，异病同影
橘:
PCP影像到底有没有肺泡实变影？
南边:
这类毕竟很难碰得到
南边:
下面才是我们的重点
南边:
有啊，后期多
南边:
合并其他感染也会有
南边:
常规我们碰到的pcp就是中期的
张延军:
早期肺泡腔密度增高，是不是也可表现腔内磨玻璃，类似hp
南边:
可以
很少
南边:
临床张嵩老师介绍的经验很多，看年龄段、神情
南边:
典型表现：弥漫性磨玻璃改变，大片状，由肺门朝外扩散；月弓征
南边:
对称或不对称都可以
南边:
上次我们谈过：分布、形态、伴随征象
南边:
分布：弥漫分布为主，其次是内带分布，偶尔有外带、随机分布
南边:
形态：多为大片状；也可以有蝶翼征
南边:
伴随征象：腺泡结节、空气潴留征、碎石路、实变、索条
南边:
看充填物的多少，合并其他的感染等等
南边:
这是一个典型的pcp
南边:
内朝外，胸膜下少一些
南边:
GGO为主
南边:
大片GGO，内带为主，朝外稍低，有月弓征
南边:
伴随有腺泡结节，空气潴留征
南边:
中期：PC在肺泡腔内大量繁 殖，引起炎性渗出及肺泡上皮增生，肺泡液内含有滋养体的嗜酸性渗出物及纤维蛋白和脱落的上皮细 胞，呈实变状态，影像上表现斑片状阴影融合扩大为 均匀致密的浸润阴影，呈典型的弥漫性毛玻璃改变同时，Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖修复受损的肺泡毛细 血管间膜，肺问质内巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞增 殖导致间质性肺炎
南边:
这是中期的发展特点
南边:
高密度影比较密实，主要是肺泡腔内渗出物，加上周围的间质性炎症
南边:
当病变发展过程中，中内带的肺组织正常功能就不行了，人体需要调节，需要氧气，外围的肺组织就必须超负荷运作，就出现代偿性肺气肿
南边:
也就是月弓征
南边:
有人问为啥有些地方外围也是病变啊，没有月弓征啊？
南边:
原因很简单，PC有时候不按常规来，他可以直接占领外带，整个肺他想全部占有，当然正常的肺组织不会这么轻易让步，总有一部分区域是正常或代偿性肺组织
南边:
这部分奋起的肺组织一般在肺的外围（胸膜下）
南边:
这就是常规的分布：中内带朝外发展
南边:
大片状
南边:
而且一般是中下肺多与上肺
南边:
现在我们按常见的pcp分析看看下面的病例
南边:
第一例
患者，男，45岁，发热，咽痛，咳嗽5天，体温最高39°，曾在当地卫生院拍胸片示：肺炎，输液治疗4天后发热，感胸闷，今来诊
南边:
大家看看这一例的分布
南边:
中下肺为主、
张嵩 山东省立:
这个是PCP吗？
南边:
不是啊
张嵩 山东省立:
对啊，我看也不是
南边:
现在就是按常规的pcp去分析这个符不符合
南边:
有没有中内带朝外发展的趋势？
阳光明媚:
没有
张嵩 山东省立:
我宁愿考虑病毒或非典型肺炎
南边:
明显是外下朝内上发展为主，对吧
兰博基昵:
对
南边:
有人说特殊的PCP可以这样
南边:
但是我们就先了解常见的
南边:
典型的
南边:
这个是GGO，但是分布上不符合
南边:
上、内带大量正常的肺组织，反而是下肺胸膜下完全没了
南边:
这与PCP的常规分布是不相符的
南边:
这一例是曲霉菌感染
南边:
就是从分布上我们不支持
南边:
第二例
患者性别：男
患者年龄：19
简要病史：因咳嗽，咳痰就诊。
体格检查：无
辅助检查：无
临床诊断：待诊
治疗经过：无
阳光明媚:
没有中内带朝外发展的趋势，病毒性肺炎？
源:
下肺，外围多，也不符合
南边:
刚才漏了很重要一点：到了后期会出现空泡
南边:
不管是啥
南边:
我们分析它是不是PCP
南边:
其他的先不管
南边:
对，肯定是不是典型的PCP分布上
张嵩 山东省立:
这个也不符合
南边:
很多腺泡小结节
张嵩 山东省立:
这个不知道E是多少
南边:
这个是结核
南边:
HIV合并肺结核
张嵩 山东省立:
怪不得腋窝淋巴结那么大
南边:
大家都知道，早期腺泡小结节
南边:
3、4天之后就融为一片
南边:
当然也会有一些小的腺泡结节，但是比较少
南边:
这个腺泡小结节多局限；分布外带，腺泡小结节多时出现空洞，不符合PCP的特点
南边:
今天我们精力就放在典型的PCP上，其他的找时间再讨论
南边:
这一例我们就排除了PCP
南边:
第三例
南边:
这个病例大家与PCP对比一下又那些相同点与差异？
南边:
分布
南边:
符不符合？
张嵩 山东省立:
腺泡为主，不符合
南边:
分布上也有一点点差异
卜:
不是典型的分布，但是PCP也有这样弥漫分布的少见情况
郭伟:
不符合，像HP
张嵩 山东省立:
腺泡和磨玻璃
南边:
好像没体现出内朝外为主的特点
南边:
这个病例可惜的是没做高分辨
南边:
所以一些气腔结节显示的不是那么好
橘:
腺泡结节明显
南边:
伴随征象：腺泡结节我要说一下
南边:
主要的鉴别在于：HP
南边:
HP是很弥漫的，以腺泡结节为主的；中期的PCP是偶尔有，但是比较少
南边:
这是两者的差异
南边:
这个很多地方有空气潴留征
南边:
但是PCP也有，比较少
南边:
这也是HP与其的差异
南边:
因为其空气潴留征多，反而显得胸膜下月弓征不明显
南边:
这一例是典型的HP
南边:
不是PCP
张嵩 山东省立:
插播下啊，HP急性期CT表现为双肺广泛分布的磨玻璃影，分布无明显区域分别，边缘模糊；双肺多发肺叶或肺段的实变或斑片状影，其实变影内可见支气管空气征；双肺弥漫性粟粒状影，密度较淡，分布均匀；双肺散在结节影，密度不均，可见结节内有不规则小的透光影。
南边:
第4例
病史：男性，26岁
患者因“活动后气短10天”入院。查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：
120/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率：72次/分，律齐。
张嵩 山东省立:
这个是我秒的PAP
阳光明媚:
地图样改变，铺路石样改变
南边:
分布上符不符合？
阳光明媚:
也不符合
阳光明媚:
不是中央向外发展
南边:
密度
源:
也不
南边:
活动后气短10天，按理就是中期的表现
南边:
结果大家都知道;PAP
南边:
大家一眼就觉得不符合
南边:
患者男性，32岁。 因“咳嗽发热8天。”入院。
体检：T37.7°C P94次/分 R24次/分 BP114/70mmHg。
血沉：46mm/lh；血常规：白细胞计数(WBC)：5.53x10^9/L；中性粒细胞分类数：0.772；结核抗体：阴性；痰找抗酸菌：未找到抗酸杆菌；肿瘤筛查-M：铁蛋白(Ferr)：415.10ng/ml；IG，补体组合：免疫球蛋白A：4.65g/L；2009-7-19本院咽拭子：找到霉菌菌丝。
快乐驰骋:
这个是PCP
南边:
为啥？
南边:
你诊断的依据是啥？
快乐驰骋:
分布从内向外
快乐驰骋:
可见结节
快乐驰骋:
片状，蝶翼状
南边:
对
梅子:
两上胸膜下见月弓
快乐驰骋:
可见空气支气管征，
南边:
大家都对了
南边:
这是到后期有囊的
快乐驰骋:
这例的地图征比较明显
寒星:
咽拭子就能找到霉菌菌丝证明这人免疫功能低下，可能是HIV感染
南边:
对
南边:
这一例中上肺多
南边:
少见表现我想现在就不讲了
南边:
我希望大家记住典型的征象
南边:
希望大家碰到典型的想到这个PCP
南边:
要结合临床
