骨科评估-膝关节[口袋系列]

特别鸣谢：

操作者：陈伟标

图片拍摄者：卢剑雄

模特：翁斯延

（特别提示：未经允许，请勿下载使用图片）

骨科评估

膝关节

膝

关节连接了胫骨和股骨两大杆杆臂，其稳定性依赖于膝关节周边的肌肉韧带，因此极易造成损伤，由于其复杂的解剖结构，所以，全面的检查必不可少！当然，需要大家注意的是：腰、髋关节、踝关节等均可能引起膝关节疼痛，需大家谨慎排除！

      接下来，让我们一起走进膝关节的评估吧！

目录

一

视诊

二

体格检查

                      1：主动运动

                      2：被动运动

                      3：附属运动

                      4：等长抗阻

                      5：触诊

                      6：特殊检查

                      7：影像学检查

视诊

一：正前方

1

正常的身体排列顺序：

①正常膝能并拢，踝间距4-6cm

②如超过9-10cm，被认为是过度的

③当踝并在一起时，如膝关节间距4cm或以上，则为膝内翻

2

膝关节是否肿胀：

①关节囊内肿胀累及全关节（少量囊内肿胀时，膝关节会保持15-20度屈曲，增加滑膜腔容积）

②囊外肿胀则比较局限

3

软组织轮廓：

①观察双侧的肢体围度是否不对称！如股四头肌是否萎缩！

4

膝关节周边皮肤颜色以及质地是否正常：

①青紫提示皮肤血供差

②红色提示局部血流量增加或炎症反应

③淤斑和檫伤，提示受伤后皮下组织出血

④神经损伤后出现的皮肤无弹性，干燥毛发脱落，愈合能力下降等症状！

5

是否有瘢痕及伤口：

①新鲜的瘢痕呈鲜红色，内有大量微血管

②陈旧瘢痕呈现白色，缺少血管

6

髌骨的位置：

①理想的状态下，髌骨位于屈膝20度时股骨上关节面的中央

②出现旋转或倾斜（可能提示出现胫骨或股骨的旋转）

③张力结构可导致髌骨的旋转倾斜，如：股直肌、髂胫束、筋膜等。

二：侧方

1

有无膝过伸：

①膝关节呈明显的过伸状态，称为膝反弓或称为军刀腿

②常见于偏瘫患者，高位髌骨或小儿麻痹后遗症:，容易发生髌骨脱位

2

观察是否有高位髌骨或低位髌骨：

①理想状态下，屈膝45度的情况下，髌骨关节面正对股骨髁前方

②高位髌骨：出现驼峰症，高位髌骨（第一个峰），髌下脂肪垫或炎性髌下囊（第二个峰）

③低位髌骨：易导致脂肪垫激惹

三：后方

后方

后方

后方

后方

01

有无腘窝囊肿：

①来源于半腱肌滑囊、腓肠肌滑囊、半膜肌滑囊

②膝关节后侧关节囊导致

③关节内损伤或过度使用，如导致膝关节肿胀就可能引发

四，步态

01

步行过程中：

①步幅、步速、步调直线位移和成角位移中的变化

②观察髌骨运动轨迹，胫骨的运动

③髋、踝、骨盆的运动！

体格检查

一：主动运动

检查过程中注意：

①髌骨是否能够自由平滑延轨道运动？

②活动范围

③活动期间疼痛及其位置

④活动受限影响因素

⑤诱发疼痛的动作最后进行

1

屈曲

完全屈曲约为135度

2

伸直

伸直0-15度

女性更易过伸

3

内旋

约为20-30度

4

外旋

约为30-40度

二：被动运动

1：确定非收缩组织是否受影响如：韧带、关节囊、筋膜、滑膜、神经根等

2：明确终末感觉：

①屈曲终末感觉：软组织型

②伸直终末感觉：结缔组织

③内外旋终末感觉：结缔组织型

1

屈曲

约为135度

2

伸直

伸直0-15度

3

外旋

约为30-40度

4

内旋

约为20-30度

5

髌骨内外移

髌骨宽度的1/4-1/2

①体位：仰卧，屈膝约30度

②观察是否出现倾斜和旋转

三：附属运动

1

牵引

①屈髋60°，屈膝约25°

②在股骨远端内侧稳定股骨

③在内踝近侧向远端牵拉胫骨

2

胫骨前移

①屈膝约90度

②固定前足

③双手环抱胫骨近端，水平于胫骨平台向前方牵拉胫骨

3

内外翻

①屈膝约30度

②在股骨远端稳定股骨

③在胫骨中段施加外翻或内翻的应力

4

内外侧移

①屈膝约30度

②在股骨远端稳定股骨

③在胫骨近段施加水平于胫骨平台的应力

5

髌骨活动

①屈膝约30°

②检查髌骨的牵引、上下、左右的活动度

四：等长抗阻

1

屈膝

①疼痛：腘绳肌或鹅足肌肌腱炎；腘窝囊肿

2

伸膝

①疼痛：髌腱炎；髌股关节疾病

3

内旋

主动肌：内侧腘绳肌、缝匠肌、股薄肌和腘肌

4

外旋

主动肌：股二头肌和阔筋膜张肌

5

踝关节

踝关节的运动也应该检查

五：触诊

（1）压痛点

（2）关节积液

（3）局部温度

（4）关节囊的厚韧度：慢性滑囊炎

（5）关节摩擦感 ：上下或左右推移髌骨

（6）肿物 ：腘窝囊肿  触诊其大小，硬度，活动度，有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系。

六：特殊实验：

1

半月板

—Mc Murray试验

一手握住患侧足，另一手置于关节间线，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，然后逐渐伸直膝关节

①阳性结果：内侧关节间隙的疼痛及弹响

提示：内侧半月板后1/3的损伤，

②阳性结果：在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响

提示：内侧半月板中1/3的损伤。

— Mc Murray试验

一手握住患侧足，另一手置于关节间线并同时施以外翻应力，然后逐渐伸直膝关节

①阳性结果：外侧关节间隙的疼痛及弹响

提示：外侧半月板后1/3的损伤，

②阳性结果：在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响

提示：外侧半月板中1/3损伤。

—Apley试验

患者俯卧位，屈膝90度，用膝盖固定住患者大腿；

1：提拉实验：在踝关节处施加向上的拉力，摆动前足，使胫骨内外旋

阳性结果：膝关节疼痛

提示：韧带损伤；

2：研磨实验：在踝关节处施加向下压力，摆动前足，使胫骨内外旋

阳性结果：胫骨-股骨关节线处疼痛

提示：半月板损伤！

—过伸试验

患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受到挤压

阳性结果：出现疼痛

提示：半月板前角损伤或肥厚的髌下脂肪垫受到挤压所致。

—下蹲试验

病人站立，然后做深蹲动作，使膝关节极度屈曲，同时患者前后左右摇摆，挤压半月板后角

阳性结果：引起膝关节疼痛和不能完全屈膝或关节后部有尖细响声和不适感

提示：半月板后角撕裂

—重力试验

1：健侧卧位，患肢外展，自动屈伸患膝

阳性结果：患肢膝关节内侧弹响及疼痛

提示：内侧半月板损伤

2：患侧卧位，其骨盆下垫一枕，使患腿离开床面，助手扶住健肢，自动屈伸患膝

阳性结果：弹响或疼痛若患肢膝关节外侧弹响及疼痛

提示：外侧半月板损伤

2

韧带

—膝关节分离试验

1：患者仰卧，膝关节伸直。检查者一手握住患肢小腿端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张

阳性结果：出现疼痛和异常的外展摆动

提示：内侧副韧带松弛或断裂。

2：患者仰卧，膝关节伸直。检查者一手握住患肢小腿端，将小腿内收，另一手按住股骨远端内侧，将膝向外侧推压，使外侧副韧带紧张

阳性结果：出现疼痛和异常的内收摆动

提示：外侧副韧带松弛或断裂。

—前抽屉试验

屈膝60°~90°，检查者坐于患足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度

阳性结果：与健侧相比，胫骨从股骨端向前移动超过5mm

提示：前交叉韧带不稳或撕裂

—Lachman试验

患者屈膝30°胫骨稍外旋 ，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查

阳性结果：向前移动大于5mm，没有感觉到端点

提示：前交叉韧带不稳或撕裂

—后抽屉实验

仰卧位，屈膝90度，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端

阳性结果：胫骨在股骨上过度向后移动

提示：后交叉韧带部分或完全断裂。

—重力实验

仰卧位，屈髋45度，屈膝90度，正常情况下，胫骨平台超出股骨髁1cm

阳性结果：胫骨后沉，胫骨平台台阶消失

提示：后交叉韧带部分或完全断裂

3

髌骨

—髌骨研磨试验

（1）站立位：检查者手按于膝关节髌骨骨面，嘱患者半蹲位

阳性结果：手部感到膝关节活动时髌股关节摩擦音；提示：髌骨软骨软化症，髌股骨关节炎。

（2）坐位：两小腿悬垂于检查台一侧，手放在髌骨上，嘱其屈伸膝关节

阳性结果：感到髌骨后捻发音伴压痛

提示：髌骨软骨软化症，髌股骨关节炎。

—单腿半蹲试验

患肢单腿站立，逐渐下蹲

阳性结果：出现膝软、疼痛即为阳性。若髌下出现摩擦音亦为阳性

提示：髌骨软化症。

—恐惧实验

患者仰卧位，放松股四头肌，屈膝30度，检查者小心向外推动髌骨

阳性结果：患者收缩股四头肌将髌骨拉回原位

提示：髌骨脱位或不稳！

—浮髌征

检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后用另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，食指按压髌骨

阳性结果：可感觉髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起

提示：关节内约有60ml-80ml积液。

七：影像学检查：

膝关节疾病的检查和诊断又较为复杂，有时候很难从一般临床检查明确诊断，因此，除临床检查外，还需要结合X线、CT、膝关节关节镜等特殊辅助检查和实验室检查！