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肺纤维化是一种进行性加重,以咳嗽、呼吸困难、胸闷、低氧血症为临床表现的疾病,是多种弥漫性间质性肺疾病的共同病理改变和最终结局,也是肿瘤疾病放化疗常见的不良反应,而特发性肺纤维化是其中最常见的肺间质疾病。目前,现代医学尚无有效根治手段,且疗效不理想,而中医药则有其独特疗效。 肺间质纤维化属中医学“肺痹”范畴,肺痹贯穿肺间质纤维化始终,晚期可导致肺痿,因痹致痿。目前,“肺痹”与“肺痿”都可作为肺纤维化中医病名,二者反映了肺纤维化发生发展不同阶段的病机特征。因临床存在由“肺痹”至“肺痿”的病理演变过程,二者相互影响,故可见痹中有痿、痿中有痹的复杂病情由于正气不足,某些致病因素作用于机体,或肺脏对某些邪气(风寒湿邪)的特殊易感性,导致肺阳不足,阴寒内生,痹阻肺络,肺失宣降,故可见咳嗽、咯痰、咳喘上气、恶寒、呼吸不爽、鼻腔干燥等症状。肺失宣降,肺气郁滞,阳气不通,郁而化火,或痰瘀之邪郁久化热,可出现烦满、胸痞等。本病总属阴阳失衡、寒热虚实错杂之证。其主要病机为肺阳不足,阴寒内生,痹阻肺络。阳虚为本,阴寒痰瘀之邪为标。后期可导致肺阴亏损、肺阳亏损或肺阴阳俱亏,发为肺痿。 从现代医学角度而言,在肺组织的形态学方面, 肺是由肺实质和肺间质组成,肺实质维持肺脏的正常功能,肺间质维持肺脏基本形态。在病理上,肺间质纤维化是肺间质大量增生,成纤维细胞灶大量增殖,导致肺实质结构受到破坏,形成蜂窝肺,肺功能受到严重的影响。根据中医阴阳理论,维持机体脏腑组织功能者属阳,维持机体脏腑组织形态者属阴,据此认为,肺实质属阳,肺间质属阴,肺纤维化形成是肺阴阳之间的失衡,肺阴偏盛,肺阳功能受到制约,阴寒内生,痹阻肺络。 基于上述认识,肺纤维化治宜温阳祛寒通络法。温阳可用干姜、细辛、薤白、桂枝等,《素问·至真要大论篇》有“辛甘发散为阳”,故使用此类药物有利于补脏腑阳虚不足。阳虚为痹证发病之本,阳虚则温煦失职,气血津液不行,痹阻络脉而发为痹证。祛寒可用麻黄、制附片、细辛、桂枝等。肺为娇脏,易受六淫邪气侵袭,或饮冷伤肺,阴寒内生,肺气 郁闭,肺失宣降,祛肺寒能恢复肺宣发肃降功能。通络可用全蝎、地龙、细辛、川芎、当归等。辛则通,辛味药能行气散气、通血络,辛香走窜,无处不到,有引诸药入络并透邪外达之能,故叶天士强调“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨” 。 案例 1：患者,女,58 岁,2013 年 7 月 13 日初诊。2013 年 5 月,因反复咳嗽、气短在某院诊断为“肺间质纤维化”,经激素治疗后未见明显好转。诊见：咳嗽,气短,无痰,胸闷,背心发凉感,易感冒,纳食可,二便调,舌黯红,苔薄白,右寸关尺脉沉细,左寸关脉涩,尺脉细。辨证属肺阳不足,寒阻肺络,宣降失常。拟法温阳祛寒、益气通络。处方乌梅丸化裁：乌梅 20 g,干姜 8 g,细辛 6 g,桂枝 10 g,制附片 5 g,当归 10 g,花椒 6 g,西洋参 10 g,黄芪 30 g,蜈蚣 2 g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 2013 年 7 月 27 日二诊：患者咳嗽、气短、胸闷、背心凉感明显好转,舌黯红,苔薄白,脉细。守方加白术 10 g,继服 14 剂。 2013 年 8 月 10 日三诊： 患者基本不咳,乏力感好转。守上方继服 14 剂巩固疗效,嘱患者定期门诊中药治疗。 按）：本案使用乌梅丸为主方,初诊时患者肺阳虚较重,以乌梅丸去黄连、黄柏苦寒之品,使该方充分发挥温阳作用,加黄芪、蜈蚣,增强补肺通络之功。方中细辛、桂枝、干姜、花椒、制附片辛热温通,功主温补肺脾肾阳气,兼通肺络、化痰瘀,邪去则肺宣降功能恢复正常；乌梅、人参、当归酸甘化阴,补肺肾不足,益气敛阴,可防大队辛热之品温散太过而耗伤肺之气阴,又补中脏、调气血,有培土生金之意。二诊时,患者病情好转,加白术补中脏、健脾胃。三诊时,症状进一步好转,故建议患者守方巩固疗效。方中乌梅、细辛、干姜、花椒、桂枝、人参 6 味药入肺经,具有敛肺、温肺、补肺之功。本方临床可用于治疗激素依赖型哮喘、慢性阻塞性肺气肿等肺系疾病。 案例 2： 患者,男,51 岁,2012 年 12 月 17 日初诊。2012 年 4 月,患者在武汉某医院因肺癌行手术治疗,术后行化疗 6 次。同年 11 月,肺部 CT 示肺间质纤维化。诊见：咳嗽,有白痰、每日量约 80 mL、不易咯出,胸闷,气短,无胸痛,背心怕冷,纳可,二便调,舌黯红,舌尖有瘀斑,苔白,右寸脉细滑、关尺脉细弱,左寸关尺脉细涩。辨证属肺阳不足,痰瘀阻络,肺失宣降。拟法温阳散寒、 通络化痰。 处方小青龙汤化裁： 麻黄 5 g,桂枝 8 g,干姜 6 g,细辛 3 g,法半夏 10 g,五味子 6 g,炙甘草 10 g,薤白 10 g,全瓜蒌 10 g,丹参 8 g,白芍10 g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。 2012 年 12 月 24 日二诊：患者咳嗽稍好转,痰量约 40 mL、色白,背心凉感好转,舌黯红,舌尖有瘀斑,脉细涩。 守方去丹参、 五味子,加地龙 10 g、 全蝎 6 g,继服 7 剂。 2012 年 12 月 31 日三诊：患者咳嗽、胸闷、气短明显好转,痰量约 20 mL,纳可,二便调,舌黯红,苔薄白,脉细。守上方去全瓜蒌、全蝎,加西洋参 10 g、黄芪 25 g,继服 14 剂巩固疗效,嘱定期门诊治疗。 按）：本案乃肿瘤放化疗后肺纤维化。初期患者痰多,治疗以小青龙汤为主方,方中细辛、桂枝、干姜辛热温通、温肺脾肾之阳,化肺部痰瘀之邪,兼通肺络；因辛散之品易伤阴血,遂加白芍、丹参养血活血；麻黄、薤白祛肺寒,薤白兼可通阳；法半夏、全瓜蒌化痰,与细辛、干姜等配伍有温阳化饮之功；五味子敛肺补肺；炙甘草补中脏,调和诸药。二诊时,守方加辛香通络之品,搜剔肺络痰瘀之邪,此时加入全蝎、地龙等虫类药,有乘胜追击之功。三诊时去掉全蝎、地龙、全瓜蒌,加西洋参、黄芪、白术,有补肺气、益脾脏之功,健脾以绝生痰之源。肺寒得去、痰瘀得除、肺阳得通,胸中阳气流通,则诸症自除。 肺痹总属肺阳虚为本,痰瘀阻络为标。临床辨证 时,症状以咳嗽为主,无痰或少痰(痰量小于 10 mL),背心恶寒,右寸脉沉细,关尺脉亦沉细者,多选用乌梅丸加减；症状以痰饮较多,或有外感症状,右寸脉沉细,关脉细滑者选用小青龙汤加减。总之,肺纤维化病机为肺阳不足,阴寒内生,痹阻肺络,治宜温阳祛寒通络为法,可获满意疗效。 |
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