牙髓病根尖周病治疗技术核心之根管预备——黄定明教授

讲者：黄定明

四川大学华西口腔医院牙体牙髓科

　　根管治疗是牙髓病、根尖周病首选的治疗方法，其基本步骤包括开髓、根管预备、根管消毒和根管充填，核心是感染控制。对于根管治疗的一些细节问题，不同专家有不同的理解和看法。四川大学华西口腔医院牙体牙髓科黄定明教授认为影响根管治疗成功的关键步骤首先是根管预备，然后是根管充填。我们将分两期推送，今天先来看看牙髓病、根尖周病治疗技术核心之根管预备。

牙髓病、根尖周病

　　牙髓病、根尖周病是口腔门诊常见病，其实质是细菌感染性疾病。感染性疾病的治疗原则包括清除感染源、促进病变组织愈合同时预防再感染。相应的，对于牙髓病、根尖周病，其治疗原则包括：彻底清除根管内感染、促进根尖周病变组织愈合、严密封闭根管系统，预防和阻断根管系统的再感染。目前，根管治疗术是牙髓病、根尖周病首选的治疗方法。

根管治疗术

根管治疗术的成功率

　　一般来说，非感染根管的治疗成功率较感染根管更高。多个流行病学调查显示，初次治疗时，如果根管充填前细菌培养阳性，成功率只有70%~80%，而细菌培养阴性的根管，成功率可以达到90%左右。对于再治疗，如果根管充填前细菌培养阴性，成功率可以达到80%左右，比初次治疗成功率小；而如果细菌培养阳性，则再治疗成功率只有20%~30%。有研究报道，对于非感染根管的治疗，术后追踪2年，有效率达到90%以上，而感染根管则有效率只有70%。由此可以看出，根管治疗中，感染的控制对治疗的成功起着决定性的作用，是影响根管治疗效果的关键性因素。

影响根管治疗成功的关键步骤

　　根管治疗术的基本步骤包括入路的建立——开髓、根管预备、根管消毒以及根管充填。影响根管治疗成功的关键步骤首先是根管预备，对根管系统进行成形和清洁，清除其中的感染源。然后是根管充填，严密封闭根管是维持疗效的关键。

根管治疗术的挑战

根管系统解剖形态的多样性

　　根管系统解剖包括主根管、侧枝根管、根管峡部、根管分歧等结构（图1），不同个体、同一个体不同牙齿、同一牙齿的不同根管，其根管解剖存在差异性。因此，根管系统解剖的复杂性、多样性使临床上通过基本的根管预备、根管冲洗、根管消毒以及根管充填达到完美疗效有一定的挑战。

图1 根管解剖形态示意图

根管微生物感染的复杂性

　　任何定植于口腔环境中的微生物都有可能定植于根管系统。而口腔内定植的微生物达1000多种，成功分离培养的有300多种，这几百上千种微生物都有可能进入根管系统。因此，如何将定植在根管内的多种多样的微生物彻底清除，是对临床医师的一大挑战。

　　根管感染的细菌多种多样，没有特定的感染微生物，不能像一些特殊的微生物感染（如结核）一样进行特异性感染控制，因此，在选择抗菌药物时应选择广谱杀菌剂。

　　细菌既可以悬浮状态游离于根管系统，也可以粘附在根管壁表面，形成细菌生物膜（Biofilm）。根管内游离态的微生物可以通过简单的冲洗清除，而粘附在根管壁表面的细菌生物膜，周围被致密的细胞外基质所包绕，根管冲洗液中的杀菌成分无法穿透胞外基质杀灭其内的微生物，只能通过机械性的预备才能有效清除。

　　因此，在根管预备时，应将感染根管壁表面均匀切削一层，以清除所有微生物。此外，根管感染微生物不仅在主根管壁，还定植于侧枝根管及根管的根尖分歧（图2）。根管内的细菌是无孔不入的，除了定植于根管系统，还会侵入牙本质小管。不同的微生物进入牙本质小管的量和深度不一样，有文献报道，细菌进入牙本质小管内的最大深度可达到300 μm。意味着根管预备时需要增大根管锉的号数才能将感染牙本质壁切削下来。

图2 细菌在根尖侧副根管内定植形成生物膜

AC:侧副根管；BF：细菌生物膜；AP：根尖周组织；D:牙本质

（来自：Nair P.N.R. International Endodontic Journal. 2006）

根管预备清创的局限性

　　机械预备效果  传统不锈钢K锉采用逐步后退法进行根管预备后，根管的根尖段、根中和根颈3个部位仍残存大量感染牙髓组织,未去除感染根管壁表面积达65%。

　　因此，建议医师在临床上尽量选择镍钛锉，相对于传统不锈钢K锉，其锥度更大，切削效率更高，其柔韧性更好，有利于顺着弯曲根管的走向，减少弯曲根管预备后的偏移,清洁效果更佳。

　　文献报道，通过镍钛锉单纯的机械预备后，根管内检测到的微生物数量下降100倍，但仍然达不到完全清除根管系统内微生物的目的。根尖孔与根尖周组织直接相连，如果根尖孔三角区的感染微生物没有清除干净，那么残存的微生物将利用根尖周组织的组织渗出液和营养进行增殖，细菌及其代谢产物、毒素将源源不断地进入根尖周组织。

　　因此，对于解剖结构特异的根尖孔三角区域，微生物一旦定植，要想彻底清除该部位的感染，目前采取非手术的根管治疗方法还无法实现。

 　　化学预备效果  次氯酸钠的消毒作用比生理盐水强10倍，但即使采用镍钛锉切削预备，并且用次氯酸钠进行冲洗、化学预备，最终根管内残存的微生物的量仍达到10到100 CFU。

　　因为次氯酸钠溶液对于根管壁表面玷污层中的矿物质没有溶解作用。

　　玷污层是由切削下来的牙本质碎屑、细菌和根管内液体和唾液共同组成的一种无结构的有机物，当其覆盖于牙本质小管、根管壁表面时，会封闭牙本质小管口，导致化学预备、消毒时，无法杀灭牙本质小管内的微生物。而牙本质小管内残存微生物产生的蛋白酶和其他的成分可以分解根管壁的牙本质碎屑，使微生物重返根管系统，从而形成感染源。

如何减少根管偏移

　　在预备过程中，根管偏移常出现在弯曲根管的根尖段，根管弯曲的外侧壁过度切削而内侧壁切削不足甚至未切削，弯曲根管内侧壁感染未去除而导致感染控制失败。为了减少根管偏移的产生，临床上主要采取以下几个措施：

1. 使用镍钛锉进行预备。

2. 采用冠根向技术（crown down）完成根管上段的充分敞开。

3. 在选择主尖锉时，遵循大号、小锥度的原则。因为大号、大锥度的镍钛器械，硬度更大、柔韧性更小、回弹力更大，预备时会增加根管的偏移。

4. 选用经过热加工处理的镍钛锉。这类锉的柔韧性更好，更能顺应根管的弯曲走向，减少根管预备产生的偏移。

根管峡部残存感染的影响及去除

根管峡部残存感染的影响

　　根管峡部残存的感染可能会造成根管治疗失败。横切面形态不像器械一样都呈正圆形，还有呈有峡部的椭圆形或其他不规则形态。使用圆形的器械切削不规则的根管，很难达到完美的效果，根管中不规则的部位将堆积大量的牙本质碎屑和感染微生物，使感染控制不完全，影响疗效。

超声去除根管峡部感染物

　　单纯使用次氯酸钠冲洗根管峡部的感染，清洁效果较差，但如果结合超声将大大提升清洁效果，并且可以暴露牙本质小管，使充填材料进入牙本质小管内。

根管化学除菌的操作规程

　　在对根管进行化学除菌时，其操作步骤应为：首先，在根管预备器械交换之间应用大量的次氯酸钠冲洗，预备到主尖锉后使用次氯酸钠 超声冲洗30~60秒，接着用乙二胺四乙酸（EDTA） 超声冲洗10~30秒；随后，对于非感染根管，可以直接充填；而对于感染根管，可以用2%氯己定浸泡根管1~3分钟，最后氢氧化钙/氢氧化钙 氯己定根管封药1~2周（图3）。

图3 根管化学除菌操作流程