肿瘤患者“共病”

   李苏宜:男,医学博士,主任医师,教授,安徽省肿瘤医院肿瘤营养与代谢治疗科主任?中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会常务委员,中国临床肿瘤学会执行委员,中国老年学与老年医学会肿瘤康复专业委员会常务委员,中华医学会肠外与肠内营养分会肿瘤营养学组委员,安徽省医学会肠外与肠内营养分会侯任主任委员?多次参与国内肿瘤代谢营养领域行业规范的制定工作?国内外期刊发表学术论文逾200篇,参与著书16部?擅长:肿瘤营养不良患者抗肿瘤化疗和营养代谢治疗以及肠功能障碍纠正;非手术适应证恶性肠梗阻的内科治疗;癌性恶液质的肿瘤内科诊治等疑难问题?Email:[e-mail]

 

 

肿瘤患者“共病”

李苏宜1,沈干2

 

(1.安徽医科大学附属省立医院?安徽省立医院西区肿瘤营养与代谢治疗科,合肥230031;2.安徽省医学会老年医学分会)

 

   在人口老龄化的中国,随着环境因素?人口因素和不良生活习惯?快速生活节奏的影响力度越来越强,肿瘤发生率进入了快速增长期?近五十年,我国恶性肿瘤死亡率有过3次30%增幅,第1次是从1970年到1992年用了20年,而第2次则是从1992年到2002年仅仅用了10年,第3次是从2002到2008年只有6年?

临床技术提升带来的早期发现?早期诊断?早期治疗,以及先进的肿瘤治疗理念和手段,挽救了大量恶性肿瘤患者的生命,同时也带来了恶性肿瘤罹患率数据上的快速攀升?

1 肿瘤“共病”成因

恶性肿瘤患者同时罹患其他疾病或伴有脏器损伤的现象,临床并不少见,往往来自于肿瘤疾病本身?抗肿瘤治疗的不良反应?老年耦合疾病?肿瘤可致患者产生营养不良?感染?糖尿病?肝肾功能损伤?出血?骨折?疼痛?焦虑?抑郁等多种伤害,而手术?放化疗又可致消化道功能障碍?组织器官放射性损伤?骨髓造血功能下降?心脏受损等?由于肿瘤患者老年人多见,多存在心脑血管疾病?神经系统及精神疾患?消化系统疾患?内分泌疾患等慢性病?肿瘤患者多疾病共存的现象充斥整个治疗?康复的全过程?

2 肿瘤“共病”危害

多数“共病”肿瘤患者治疗难度大,尤其是在多线治疗阶段?多药联合应用,机体内部药物代谢和疗效发挥就会变得极其复杂?治疗不良反应的临床表现多样,产生原因多样,难以预防,容易误诊?漏诊?时常还遵循“量变到质变”的变化方式,患者病情有时从相对平稳状态,突然恶化?“共病”本身还会带来相应的并发症,问题会变得越加复杂,进一步增加了抗肿瘤治疗的难度?目前,尚缺乏多种疾病背景下肿瘤患者诊疗的临床指南遵循?

肿瘤患者“共病”,会增加以下事件的风险:死亡,住院时间延长和(或)频次增加,患者生活质量下降,治疗措施多,致相关不良反应增加,生存时间缩短,以及抗肿瘤治疗效果提升受阻?

身患多种疾病的肿瘤患者越来越多,现有医疗资源有限,带来医疗资源相对不足,突出表现在:医疗服务需求大,多种疾病罹患率远远高于非肿瘤疾病人群;现有医疗机构缺少相应专科,专业技术人员缺乏,专业梯队缺如;社会缺少介于医院和社区家庭间过渡性次级医疗机构;亚专科建设空缺,医学研究的投入不足;针对“多病共存”肿瘤患者诊疗康复的专业管理机制的建设更是无人问津?

3 肿瘤患者“共病”诊断

对肿瘤患者行医学?心理和功能的多项目?多维度评估的诊断过程,据此提出维持或改善机体功能状态的处理方法,对维持肿瘤患者的身心健康?提高生活质量起到重要作用?实施者涉及多学科团队,包括肿瘤科医生?营养医师?临床药师?语言治疗师?临床心理师?社会工作者及护士等?必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科?康复理疗科等参与评估和治疗干预?

老年医学用“衰弱症”概念来描述老年人健康储备下降,处于疾病易感状态,衰弱症是一种综合征,与病态或残障并非同义?为更好说明“共病”的肿瘤患者综合状况,考虑可引入此概念?体质量丢失?自报耗竭?步速慢?能量利用受限?肌力强度受限5项中达到3项标准者,即符合诊断?肿瘤疾病患者的慢性炎症?免疫损伤?神经内分泌失调?异常代谢状态?抗肿瘤治疗不良反应以及耦合疾病均可导致衰弱症发生?了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态,尽早干预,提高生活质量,降低死亡率?衰弱症临床表现为:步行速度减慢?自主活动能力下降?住院指征增加以及生存期缩短?其与衰弱综合征患者病残程度高度相关,被认为是衰弱症的高度预测标志?

据肿瘤患者衰弱症不同发生机制,采取相应的干预方式,可使肿瘤患者衰弱症有效减缓进展速度,甚至可得以逆转?措施包括采用不同的生活方式,保持持续运动习惯,补充热量?蛋白质以及微量营养素等?

4 管理“共病”肿瘤患者

首先,通过询问患者及其家属,医生根据抗肿瘤治疗需要,了解和判定患者最关心的问题和最需要解决的问题?其次,对共病肿瘤患者的治疗方案进行完整的系统回顾,并关注其中的某一个特定疾病(损伤)情况?再次,评估目前的医疗问题和治疗方案的一贯性?安全性及有效性,以及患者适从性?考虑患者的意愿,结合循证医学证据,预测相应医学干预主要的临床结局(预后)?在充分考虑疾病共存情况和治疗间的相互作用,权衡治疗方案的风险和获益后,实施治疗“共病”肿瘤患者的抗肿瘤治疗方案,在以后的治疗进程中,不断结合患者意愿和治疗可行性进行治疗方案的评估?

管理“共病”肿瘤患者需关注几个主要环节:告知?患者适从?解读证据?评估多个疾病治疗安全性及可行性?优化综合的干预方案?预测干预实施的代价?评估干预效果?需要从以下几点展开工作:第一,设计和开展了解恶性肿瘤患者“共病”现象的流行病学及循证医学研究,找出最多见对抗肿瘤疗效影响最大几种共病模式作为切入点;第二,评估“共病”治疗的复杂性,预测各种干预间(包括非药物干预,例如放疗)的关联性(包括药物相互作用角度),

依据可能获益的预测时间及其指标,重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案;第三,建立良好的沟通机制,从疾病预后?患者对治疗需求的意愿?方案的风险与获益?医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通?肿瘤患者意愿包括延长生存时间?提高生活质量?减少医保以外费用等?建立恶性肿瘤患者“共病”管理机构和医疗体系,需要一支涵盖肿瘤学?心血管内科?内分泌科?精神科等多医疗专业医生,和老年医学?康复?药剂?护理?心理学专业技术人员组成的综合团队,选择或制订评估工具,展开针对“共病”肿瘤患者的积极临床研究,重新并创新规划设计医疗服务模式和具体实施方案,以及改进医保支付的补偿方法?

建设针对肿瘤诊疗历程中亚急性阶段“共病”肿瘤患者开展医学干预的学科,组织专科技术团队?预防肌肉减少症和癌性恶液质,预防?诊断和治疗医源性并发症,以及其他不良事件?关注患者精神心理问题,综合系统评估每一位肿瘤患者,治疗方案因人而异?因不同疾病状况而异?

(见《中国临床保健杂志》2016年5期)