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【患者安全】英雄萨利 英雄何超

 super073 2016-10-27

萨利是谁?

何超是谁?

--英雄!


 

     《萨利机长》是由美国华纳兄弟影片公司出品的传记剧情片,由克林特·伊斯特伍德(Clint Eastwood )执导,汤姆·汉克斯(Tom Hanks)领衔主演。该片于2016年9月9日在美国上映。


       这是个闻名全球的真实故事。影片根据2009年美利坚航空公司( US Airways)1549航班机长切斯利·萨伦伯格(Sully Sullenberger )的真实英雄事迹改编的。2009年1月15日下午3点26分,前美国空军飞行员切斯利·萨伦伯格执飞全美航空1549号航班,从纽约拉瓜迪亚(LaGuardia)飞往北卡罗来纳州。这架空中客车A320在起飞一分钟左右爬升到2,800 英尺 (约850米)高度时,遭到加拿大黑雁群撞击,导致双引擎同时熄火,飞机完全失去动力。在无法返回机场和飞往其他机场紧急降落时,Sully机长果敢决定避开人烟稠密地区,冒险让客机紧急迫降在贯穿纽约市的哈德逊河( Hudson River)河面上,最后150名乘客和5名机组人员全部生还,萨利机长成为最大的英雄。该事件也被称为“哈德逊奇迹”(Miracle on the Hudson)。




       事后,Sully机长必须面对国家安全运输委员会(NTSB)的调查。影片重点放在事后讨论机长是否做出最正确的判断和选择。尽管NTSB承认鸟击所致,但质疑明明可能飞回机场的状况下,他却拿乘客的生命作豪赌。一连串模拟飞行的结果,似乎都证明降落在附近的机场是可行的选择,因此这些分析与推论对他的自我辩护都是不利的。最后,他临时模拟飞回LaGuardia机场的一幕,结果是失败或坠机,这就让他咸鱼翻身,扭转乾坤,证明了他是对的,而变成了美丽结局。



       在谈及患者安全时,都少不了举例这位英雄机长,因为他不仅仅是在危机时刻挽救了155人的性命,更重要的是再次证明航空业的一些管理给医疗保健行业所带来的启示和帮助。他本人在59岁那年(2010)正式退休,除了经营一家安全管理的顾问公司外,他更是积极地投入患者安全教育活动,也是最受欢迎的患者安全授课老师之一,他的奉献与热诚值得我们敬佩。



       从Sully的网站(www.sullysullenberger.com)和相关的采访文章中,有以下几个方面给患者安全带来启示。

      1、团队合作  Sully机长多次强调,奇迹是团队合作的结果。试想一想,如果当他在做出决定时,副机长Jeff Skiles以及其他3名机组成员不配合,后果会怎样?他认为他们机组成员的沟通(Communication)与合作(Cooperation)极好,团队协作(Teamwork)很棒,是团队对机组资源管理(Crew Resource Management,CRM)有很好的认识并接受过严格训练的结果。他把功劳归功于他的团队,归给他的副机长和其他人员。这种谦虚的态度,是身为领导者所必须具备的条件。约翰.霍普金斯患者安全与质量研究所普罗诺弗斯特(Peter Pronovost)所长也说:Sully机长经常强调的是他们有专家团队,而不是一群专家。



      2、清单革命  《清单革命》(The ChecklistManifesto )的作者,白宫最年轻的健康政策顾问、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、美国医生阿图·葛文德(Atul Gawande )是这样评价Sully机长的:这个奇迹会发生的另一个重要原因是,他们遵守飞行安全清单。航空业是属于典型的高可靠性组织(High Reliability Organization,HRO),安全飞行有着完整的标准作业程序(SOP),并懂得善用清单。如其中的一个清单就是,在起飞前要有机组任务简令(CrewBriefing),就这一点,飞行确实是做到了。另外,当分秒必争时,副机长能很快查到“如何处理鸟击”的清单。Sully机长很自豪地说,他们US Airways把厚厚的一本清单,以快速查阅的方式,加贴有编码的卷标,编汇成册,以利紧急时,容易找出正确的相关规定或实用流程。



       3、第二受害者 (Second Victim) Sully机长在事后面对层层压力,在事件告一段落以后,有数个月间,坦承他陷入创伤后压力症候群(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)。怎样从事故的阴影中走出来,这不仅是他的心理承受能力的问题,还有组织态度和关怀照顾。如是发生在医疗领域的灾难,或侥幸死里逃生的幸运者,我们可能也要想到各种受害者的立场。



       4、权威梯度”(Authority Gradients) Sully强调:“1977年两架波音747在西班牙特内里费岛机场的跑道上相撞,导致583人死亡的悲剧。大雾是导致事故的重要原因,但机组人员间的沟通失当也难辞其咎:其中一架航班的机长认为跑道已经准备妥当可以起飞,但黑匣子清楚地记录下了这位机长和他的副机长之间沟通不当,这位副机长不敢得罪他的上司而没有去纠正他。 萨利机长说:“有机组资源管理制度之前,机长在整个机舱中独揽大权,任何机组成员胆敢指出机长的不安全行为都是拿自己的职业生涯冒险”。如果团队中的成员具有不同的职称、资历、经验或者专业,因决策权力的差距,或在特定环境下的权力层级,造成组织内陆位上的不同,这种现象叫做“权威梯度”。医学与航空业一样,权威梯度现象非常明显。参考航空业的经验,让团队中每个人都有明确表达的机会,这对医疗服务质量的改善会有相同的促进作用。



      5、医学的复杂性  Sully认为,卫生保健业与航空业相似,都是高技术、超复杂的职业,容易受到人为因素、缺乏沟通、设备故障、系统错误等影响而频发错误。构建安全的卫生保健体系完全可以借鉴安全飞行的经验。最值得学习的是航空业所具有的高可靠性、标准化流程、操作清单、非惩罚的全国性通报系统、有效沟通、团队合作、人力资源管理、领导力、互相尊重、模拟训练等完全可以用于卫生保健业,促进安全文化行动。这些也许是提升患者安全的基础。

       

       切斯利·萨伦伯格,一位英雄,一位患者安全的良师益友!





 

何超   中国英雄



     

       2016年10月11日,上海虹桥机场载有147名旅客东航MU5643在执行航班起飞过程中,发现另一架载着266名旅客A330飞机MU5106正横穿跑道,A320客机紧急起飞,从A330上方掠过,避免了相撞事故。413名旅客与26名机组成员因此避免了生命危险。起飞时,两架飞机垂直距离最短仅19米,翼尖距13米。A320飞机机长何超处理非常到位、正确,临危决断,立了大功!

       10月14日下午,民航局召开紧急安全视频会,确认“10·11”事故系塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故。330机组存在SOP的问题,观察不周,不按规定关闭了应答机;带飞左副驾驶不知东航穿越跑道程序,没有交叉检查,没有互相证实。

      据10月22日《京华时报》报道,?针对此前上海虹桥机场跑道入侵事件,民航局分别给予华东空管局、华东空管局管制中心、华东空管局安全管理部13名领导干部党内警告、严重警告和行政记过、撤职处分;吊销当班指挥席和监控席管制员执照,当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作;对成功化解危机的东航A320客机当班机长何超记一等功并给予相应奖励。






【参考文献】 

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