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院前急救时电击复律的并发症及对策（一） 随着国家的发展和除颤器的大力普及，在基层医疗单位、患者家中和公共场所院前急救时使用电击复律疗法日渐广泛，电击复律术带来的并发症也越来越多。抢救者能否迅速对这些并发症进行分析、判断并采取正确的治疗措施，轻者关系到患者能否恢复正常心律，重者将直接关系到患者的生命。如果对上述情况缺乏足够的准备和认识会严重影响到院前电击复律治疗的效果。 1 复律无效 电击后5 s内心电监护仍然显示复律前的原始心律可以视为复律无效。其常见原因及对策如下。 1.1 同步复律无效的原因分析和对策 （1）给予的电击能量不足：多见于超肥胖者或有胸腔积液者，患者胸壁阻抗相对过大，导致常规电击能量不足，此时应该增加电击能量；（2）原发病的治疗尚不到位：常见于继发于某些情况的心律失常，如全身严重缺氧、水与电解质平衡紊乱、局部心肌缺血（如急性冠脉综合征）等，此时应针对导致心律失常的原发病采取相应措施，如改善通气换气、纠正电解质紊乱（如补充钾、镁）及改善心肌供血等。 1.2 非同步复律无效的原因分析及对策 (1)给予的电击能量不足（与同步复律相同）。(2)心搏骤停患者未得到及时复苏，其心脏停跳时间超过4 min，大多在10 min以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况。(3)继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重的心脏病、严重缺氧或其他疾病引起的室颤。第2及第3种原因造成的室颤属于难以抢救的室颤，预后较差，应及时向患者家属说明情况，并采取充分心脏按压、加大肾上腺素剂量、试用茶碱类药物、改善通气等措施。(4)原发病或诱因未得到有效处理的室颤：即刻复苏时由于导致患者室颤的原因尚未得到确认和解决，如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱（如低血钾、低血镁等）等，均可造成除颤效果不佳。此时应先分析了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤（如急性脑血管病、支气管哮喘、安眠药及吗啡类毒品中毒等疾病引起的呼吸骤停等）应该先通过建立有效的呼吸来解决患者的低血氧状态，比如实施气管插管等，应同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤；低血容量者应迅速扩容；酸中毒者应用过度通气及静注碳酸氢钠溶液等。(5)电极板位置不当：由于患者心脏的个体差异（如横位心和垂位心、胸水、腹水及心包积液的影响等），除颤电极板的位置有时也至关重要，在除颤效果不佳的时候应该考虑该项因素，此时可以调整阴极电极板的位置（如可以将其后移或下移）后再行除颤，有时可以收到较好的效果。作者就有如下经历：一名53岁室颤患者经过200～360 J 4次除颤及胸外心脏按压无效，后将除颤阴极电极板改置于患者背部，第5次除颤成功。 2 非同步除颤后出现心室停顿或无脉电活动 这也是院外复苏经常遇到的情况，其原因有：(1)循环衰竭导致的心脏停搏：多见于慢性疾病终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现，美国的Behar S等人称其为"濒死性心律失常"。(2)心搏骤停后患者得到抢救的间隔时间过长：心搏骤停多在10 min以上，甚至更长，此种情况患者预后极差，在目前现有的抢救条件下病死率几乎百分之百。其临床特点是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线或无脉电活动，经过用药和胸外心脏按压后又出现室颤，但电击后再次变为直线或无脉电活动，如此反复。上述情况应向患者家属交代病情并采取例行常规复苏（或称道义性复苏），复苏无效时应征得患者家属同意后放弃抢救。 3 非同步除颤有效，但室颤反复发作 电击后虽然室颤波形消失，窦性或室上性心律出现，但不久后室颤又重新出现。导致此种情况的原因除了复苏延迟和病情严重（如急性大面积心肌梗死）外，较常见的原因主要是除颤后未用抗心律失常药物预防室颤复发或抗心律失常药的维持剂量不足，导致反复电击，有时可达30余次或更多，反复电击势必给患者心脏造成损伤，为后续治疗带来不利。此时应该加用抗心律失常药物遏制室颤的发生或调整抗心律失常药物的维持剂量。譬如利多卡因，其维持量是将其按1∶（1～4）（即每毫升液体含利多卡因1～4 mg）稀释，然后以1～4 mg／min的剂量静滴维持。那么什么时候用1 mg／min，什么时候用2～4 mg／min呢？应该参考患者的体重，一般60 kg以上的患者，以1 mg／min的维持剂量通常是不够的，应该至少为2 mg／min或更多，体重越重，维持剂量应相应加大，否则室颤容易复发。目前除颤后推荐的抗心律失常药物首选胺碘酮。 4 复律后出现缓慢心室率 除颤造成的副交感神经介质的释放是导致除颤后心率缓慢的重要原因，多见于高龄或窦房结功能较差的患者，尤其在右冠状动脉阻塞的急性心肌梗死患者中较常见。此种情况出现时除非心率极慢，一般不必急于处理，应该密切观察病情1～5 min，因为除颤后很多情况下都是患者先出现较慢的心率，然后逐渐加快，如果不加观察盲目处理，会使治疗变得被动。除了心率外，观察病情的要点是血压，如果患者的血压正常或接近正常则不必对心动过缓进行处理，只有在心动过缓导致血压过低的情况下方可采取措施，预防阿－斯综合征的发生。具体措施可用阿托品类药物阻断心脏的M-受体，从而解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率。如果效果不明显，则可用拟肾上腺素类药物中的β-受体激动剂如异丙肾上腺素，该药可以兴奋窦房结，加速传导，提高心率。注意：使用异丙肾上腺素时一定要先从小剂量开始，循序渐进，不要急于求成，否则将会给患者带来不良后果。 安装临时起搏器是解决缓慢心室率最安全有效的方法，因此除颤成功后应将心率缓慢的患者尽可能快的送往有条件安装起搏器的医院 院前急救时电击复律的并发症及对策（二） 1 复律后出现快速心室率 同步复律成功后的快速心室率多为室上性心律，多由于患者交感神经兴奋所引起。非同步除颤成功后的一般心搏规律是患者由心室停顿首先出现缓慢的心率，通常是窦性心动过缓或结性及室性逸搏心律，然后心率逐渐加快，通常达到90～130次／min左右，心律多为窦性心动过速或加速性结性或室性逸搏心律，其机理同样也是交感神经兴奋，是除颤后机体的能量释放和机体因缺氧所致的代偿机制导致的结果，通过心跳加速来缓解机体的缺氧状态，这是较常见的情况，此外复苏时应用大剂量肾上腺素也是导致复律后心动过速的原因。此时应该观察病情，多数情况无需处理。少部分患者的心率可达到150次／min或更高，其中多数患者心律为阵发性室上性心动过速以及室性期前收缩，少数为房扑、房颤和室速。由于冠状动脉主要在心室的舒张期开放，如果心室率过快，心室则不能有效舒张，将会影响到冠状动脉的灌注，故在心室率持续超过150次／min时应采取措施减慢患者心率，此时可以酌情应用西地兰、胺碘酮、心律平以及β－阻滞剂等，详见作者在本刊的有关"急性心律失常"的系列讲座。 2 复律后出现逸搏心律 同步复律后出现逸搏心律的情况较为少见，多由病窦综合征的窦房结功能不全所致，因此复律前一定要仔细询问病史，正确选择适应证就可以避免发生。此时患者如无血流动力学障碍则无须处理，如果患者心率过慢可以用交感神经兴奋剂，但最好的方法是安装起搏器。非同步除颤后出现类似逸搏心律的心电图时首先要判定患者是否为真正的逸搏心律，因为除颤后有些无脉电活动的心电图表现类似于逸搏和逸搏心律，由于无脉电活动的心电图可以呈任何形态，甚至偶见于近似窦性心律的形态，因此只依靠心电图则有时完全无法区分和鉴别。此时要仔细为患者行物理检查，如观察发绀改善情况、心音检查、大动脉搏动检查等。如为无脉电活动则应该继续施行心肺复苏，如实施心脏按压和药物治疗等，不可采取电击的方法。 除颤后的逸搏心律常见于窦房结功能不全的患者，特别是高龄和急性下壁心肌梗死合并的室颤。由于右冠状动脉供血障碍导致窦房结区域缺血，除颤后窦房结功能尚未恢复，故未能发出冲动、发出的冲动频率较慢或冲动下传受阻，由此激发逸搏机制。主要表现为房性、房室交界区及室性逸搏心律。逸搏现象是机体的一种十分重要的生理代偿保护机制，即在上级起搏点功能丧失时次级起搏点代替其起搏，支配心脏搏动，保证心脏泵血。因此除颤后出现的逸搏心律通常无需处理，尤其禁止再次电击或用利多卡因等纠正室性心律失常的药物将其消除，否则会产生严重后果。如果逸搏心律过慢（≤40次／min），患者则有发生阿－斯综合征及心脏停搏的危险，故应采用氨茶碱、阿托品或异丙肾上腺素等药物提高患者的心室率。 3 复律后的低血压状态 同步和非同步复律后患者的血压偏低是常见现象，这是由于复律前患者就存在低血压状态，此时通常不必立即处理，数小时后多数患者的血压可以恢复。院前急救时不少医师一见到低血压就马上使用升压药物，这种做法十分有害，应该引起我们的高度重视并且摒弃这种恶习。面对除颤后患者的低血压状态，急救者应该首先分析其原因，之后才能采取措施。除了原发病之外，造成除颤后低血压状态的原因有：（1）有效循环血量不足：由于前期的心搏骤停使患者全身血管舒张，大量体液淤积在静脉及毛细血管系统内，这是导致除颤后低血压的最常见原因；（2）心肌损伤、心肌顿抑和心肌冬眠造成的心功能不全，以至心输出量不足；（3）心率因素：除颤后心动过缓或心动过速都可以导致心输出量不足而引起血压过低。在经过病因治疗后血压仍然明显低于平常时，可适当应用缩血管类升压药物如多巴胺等，对心功能不全可以试用洋地黄类药物如西地兰等。 4 除颤后的高血压状态 此现象见于非同步除颤成功之后，其发生机理与电击无关，多由于复苏时使用大剂量的肾上腺素能激动剂所致，患者心律一旦恢复，体内蓄积的肾上腺素能激动剂同时作用于靶器官，引起血压在短时间内迅速上升。如果血压轻度或中度升高则不需急于处理，一般在数分钟至数十分钟后会自然回落。下述情况应该采取降压措施：血压严重升高，平素血压正常者的收缩压达到或超过24 kPa（180 ﹎m Hg）、高血压患者超过平时收缩压的20％、持续的血压增高或伴有合并症的血压增高等。降压药物可以酌情选用硝酸酯类、乌拉地尔类药物，慎用α-受体拮抗剂（如酚妥拉明等）。注意给药时应从极小剂量开始，然后根据病情逐渐增加剂量，以免血压下降过快。 5 复律后出现的室性心律失常 非同步复律后的室性心律失常的形式有频发室性期前收缩和室性心动过速，其主要原因可能是电击前患者体内洋地黄浓度较高、电解质紊乱（如低血钾）以及复苏时所用大剂量肾上腺素等药物所致，此时可以补充钾盐及镁盐，还可以应用利多卡因、胺碘酮、苯妥英钠等药物。同步复律后可偶见室颤，其原因是急救者误将非同步当作同步除颤或除颤器故障造成放电时间错误导致患者心脏的易损期受到激动所致，此时应该立即进行非同步电击。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/2063638435/blog/1406374250 |
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