【干货】尖端扭转型室速诊断及处理

尖端扭转型室速是一种特殊类型的快速性室性心律失常。近年来，尖端扭转型室速的检出率日益增多，并引起广泛重视。为了提高尖端的诊治效果，本文对尖端扭转型室性心动过速的诊断和治疗进行探讨。

经典病例

病史资料：患者，女，81岁，1天前开始无明显诱因反复出现头晕，持续时间短暂（具体不详），无天旋地转、晕厥、抽搐。伴黑朦，伴恶心、呕吐。无胸痛、胸闷，无心慌、气促。送至我院急诊就诊。

患者起病以来，无畏寒、发热，无听力障碍，无夜间盗汗，二便正常，近2月体重下降10kg。既往有高血压病史20年，长期服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片及地高辛片。

体格检查：体温(℃):36.5脉搏(次/分):60呼吸(次/分):20血压(mmHg):100/70 体重(KG):50。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率60次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。

入科心电图：偶发室性早搏未能确定的心律完全性右束支传导阻滞不排除是前壁心肌梗塞（时期未确定）显著ST段压低（可能是心内膜下心肌损伤）T波异常（可能是下壁心肌缺血） T波异常（可能是侧壁心肌缺缺血）。

入院NT-proBNP 12301.26ng/ml；K 3.43umol/l；床边超声心动图EF 58%

心电监护示心房颤动伴缓慢心室率、房室传导阻滞、频发室性早搏、短阵室性心动过速，后突然出现尖端扭转室性心动过速，患者意识模糊，入院诊断：阿斯综合征，立即给予100J同步电复律，电复律后恢复心房颤动，患者恢复意识，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，诉头晕不适。心电监护可见频发室性早搏。于12:48再次出现持续性室性心动过速，立即给予100J同步电复律，电复律后恢复心房颤动，患者意识清。后于第二天再次反复出现3次短阵尖端扭转型室速，持续约数秒后可自行复律，后植入临时起搏器维持心率60次/分以上。

什么是尖端扭转型室速（Tdp）？

尖端扭转型室速为特殊类型的多形性室速，需伴有先天性或获得性QT间期延长，而不伴QT间期延长者就称为多形性室速。 

心电图特点如下：

①QRS波群围绕等电位线上下扭转，

②Tdp发作通常始于短—长—短周期现象，

③QT间期延长或有高大的T—U波融合，

④发作起始常有温醒现象，而终止前则可见冷却现象，

⑤通常可自行终止，也可蜕化为室颤

 

尖端扭转型室速的处理策略

首先应该评价患者的生命体征、意识水平，重点在于开通气道，建立呼吸和循环。如果尖端扭转型室速持续并且患者不稳定，需要立刻电除颤。

1、积极寻找引起QT延长的一切原因，常见的病因及诱因常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征：

①各种器质性心脏病  如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎以及心力衰竭。

②心室周期延长如完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常或是突然发生长间歇。

③代谢性疾病  如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）。

④其他疾病  如颅高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食感染性疾病及肿瘤等。

⑤导致QT延长的部分药物  临床上常见的是Ia类及Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁及多菲利特等；抗组胺药物；抗感染药物主要集中在大环类脂类及喹诺酮类抗生素、抗真菌药；抗精神病药主要是吩噻嗪类、三环类抗抑郁药及安定类药物；抗肿瘤药他莫昔芬；钙离子通道阻断剂苄普地尔、尼卡地平；消化系统用药西沙比利。

需要强调的是，在QT延长出现的情况下，临床医师首先要做的就是停用所有可能延长QT的药物。

2、静脉补钾和补镁：针对扭转性室速的处理，补镁补钾是一个很重要的措施。如果心律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁，而且无论血镁水平如何，立即给予硫酸镁1～2g稀释后缓慢静注，继以2～4mg/min持续泵入维持，如仍有TDP发作，15分钟后可重复注射。镁可以稳定心肌细胞膜并抑制动作电位2相的钙内流，因此可以减少早期后除极。

另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。而针对Tdp患者，血钾应该补至4.5～5.0 mmol/L。

3、提高基础心率，缩短QT间期：提高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快。足够快的心率起搏可能抑制室早，而室早是尖端扭转型室速的触发灶。如临时起搏频率超过70次/分，可能需要110～120次/分连续起搏。 在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物。最常用的药物是异丙肾上腺素1～4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90～110次/分之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。如果异丙肾上腺素治疗无效或对应用异丙肾上腺素有禁忌证时，可用阿托品替代。

4、对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）首选β受体阻滞剂，常用美托洛尔25～50mg，日2～3次口服或普萘洛尔10～30mg，日3次口服。β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。若治疗期间仍有晕厥发作可考虑植入ICD。

回顾上述病例，本例患者有心衰、低钾及房室传导阻滞造成发生多次室速并伴有血流动力学不稳定，立即予以电复律，并停用一切延长QT间期的药物，患者入院低钾，立即予以补钾补镁。由于患者基础心率40-60次/分并伴有房颤及三度房室传导阻滞，予以临时起搏提高心率，同时予以异丙肾上腺素及阿托品提高基础心率，待患者病情稳定后植入ICD。

撰稿作者

郭国锋
广州医科大学附属第三医院