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前几天的投票结果很明显，绝大多数投票者把票投给了“晚上睡前服”这一选项。事实上，这也是目前主流医学界公认最正确的选项。 简单说一下理由。 在慢性肾脏病患者的钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进的发生、发展过程中，正常生理状态下的钙磷代谢以及甲状旁腺激素的反馈性分泌调节机制均被打破。 一般情况下，在未加任何治疗措施的状态下，大部分尿毒症患者的表现是：高血磷、低血钙以及在这两种因素，尤其是高磷血症刺激下的甲状旁腺功能反馈性的亢进。 因此，其处理原则，除了严格控制血磷、补充钙盐之外，重要的一条就是抑制甲状旁腺激素过度分泌。 骨化三醇，做为一种活化的维生素D，是具有两方面的抑制甲状旁腺功能亢进的作用的： 1、直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成和分泌； 2、间接作用：活性维生素D可以促进小肠对钙盐的吸收，提高血钙浓度，从而反馈性的抑制PTH的分泌。 看上去很美，不是吗？ 但是，上面说的高磷、低钙、高PTH状态仅仅是尿毒症患者原始状态下的情况。而在临床上，由于我们的医学干预，其中包括含钙的磷结合剂的使用，如醋酸钙、碳酸钙，以及骨化三醇的应用（偶尔还可能有过度使用），以及CKD-MBD发生发展过程中同时合并的钙盐在骨以外的组织，如血管，中的沉积等因素，使得终末期肾病患者的钙磷水平千差万别。部分患者甚至血钙水平超过正常上限2.5mmol/L，而这是临床医生不愿意看到的，也是很容易加重血管和软组织钙化的情况。 因此，在使用骨化三醇的时候，无论是每日一粒的流水线使用方法，还是每周两到三次，每次4-12粒，甚至更大量的冲击治疗方法的时候，我们在希望降低患者甲状旁腺激素水平的同时，最不希望发生的事情就是不要过高地升高血钙水平。 如何做到这一点呢？ 既然骨化三醇能够增加小肠对钙的吸收，那么好，我们就在肠道钙盐负荷量最小的时候服用吧，这应该就能够达到一举两得的目的了。 何时肠道钙盐负荷最少呢？当然是吃进去的东西基本上被小肠消化完全之后了。具体来说，晚上五六点钟吃晚饭，十点或者十一点钟，该睡觉了，这中间已经过去了五六个小时，肠道基本上已经清空了，这个时候服用，当然是坠吼滴！ 说到这里，你们滋不滋瓷呀？ 那位举手的童鞋，你说什么？ 睡完一觉，早晨吃饭前应该是肚子最空的？为什么不在这时候吃呢？ 嗯......这个问题问的好！ 要回答这个问题，还得考虑另外一个因素，就是药物的半衰期。 所谓半衰期，就是药物用到体内，代谢一半浓度需要的时间。具体到骨化三醇这个药，其半衰期是3-4个小时。所以，半夜吃进去，发挥作用得凌晨两点半了。而如果早餐前吃的话，那么吃完早饭后，钙盐还是会大量的入血，增加血钙......发生我们不愿意发生的事情。 大概就是上面这些内容吧。 有些医生或者患者也知道是晚上吃，但其理由大概是什么符合生理分泌浓度高峰什么的，这大概是与糖皮质激素（强的松什么的）一般早晨服用的机理搞混了。 -------- 作者：齐卡 |
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